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中国遗传性心律失常诊疗指南（2025版）

遗传性心律失常是一类由基因突变导致离子通道功能异常或心肌结构改变的心血管疾病，具有显著的家族聚集性和潜在致命性。我国流行病学数据显示，遗传性心律失常总体人群患病率约为1/2000，其中长QT综合征（LQTS）、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）、Brugada综合征（BrS）、致心律失常性右室心肌病（ARVC）及短QT综合征（SQTS）为主要类型。2025版指南基于近5年国内外多中心临床研究、基因学进展及真实世界数据，对诊疗流程进行了系统性优化，重点强化“早识别、精分型、个体化”的核心理念，以下从关键环节展开阐述。

一、规范化诊断体系

（一）临床评估与表型捕捉

详细的病史采集是诊断基石。需重点关注：①症状特征：晕厥（尤其是运动、情绪激动或睡眠中发生）、心悸、猝死家族史（≤40岁）；②触发因素：LQTS需追问运动类型（如游泳、跑步）、声音刺激（闹钟、电话）或静息状态；CPVT需明确是否在运动或应激时发作；BrS需关注发热、饮酒或钠通道阻滞剂暴露史；③药物暴露史：是否使用延长QT间期药物（如某些抗精神病药、抗生素）或钠通道阻滞剂（如氟卡尼）。

体格检查应侧重心脏体征（如ARVC可能出现右心扩大体征）及系统外表现（如LQTS合并先天性耳聋提示Jervell-Lange-Nielsen综合征）。心电图（ECG）是表型捕捉的核心工具，需强调：①静息12导联ECG：LQTS需测量校正QT间期（QTc），男性≥450ms、女性≥460ms为临界值，≥500ms提示高风险；BrS需记录V1-V3导联J波抬高（≥2mm）及ST段形态（穹窿型或马鞍型）；CPVT静息ECG多正常，运动负荷试验（达到最大心率的85%）或儿茶酚胺激发试验（静脉注射肾上腺素）可诱发多形性室速；②动态心电图（Holter）：捕捉无症状性室性早搏（如ARVC的频发室早，起源右室）或短阵室速；③家族成员筛查：一级亲属需行ECG及症状评估，必要时扩大至二级亲属。

（二）基因检测与变异解读

基因检测是遗传性心律失常确诊的关键依据。2025版指南推荐：①首诊患者（尤其是有家族猝死史或症状典型者）应尽早行多基因panel检测（覆盖20个以上相关基因，如KCNQ1、KCNH2、SCN5A、RYR2等）；②无症状家族成员（一级亲属）需行先证者致病/可能致病变异的定向检测；③检测技术优先选择二代测序（NGS），结合Sanger测序验证；④变异解读严格遵循美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）标准，结合功能学研究（如膜片钳验证离子通道功能）及人群数据库（如gnomAD）频率分析，明确变异致病性（致病、可能致病、意义未明、可能良性、良性）。

需特别注意：①意义未明变异（VUS）不能单独作为诊断依据，需结合临床表型综合判断；②部分基因（如SCN5A）存在多效性，可能同时导致LQTS、BrS及心脏传导阻滞，需结合表型分析；③新发变异（denovo）需排除实验室误差，确认亲子关系后评估遗传模式（如LQTS多为常染色体显性，Jervell-Lange-Nielsen综合征为隐性）。

二、精准危险分层

危险分层是制定治疗策略的核心依据，2025版指南采用“临床-基因-动态”三维评估模型：

（一）临床参数

1.LQTS：QTc≥500ms、既往心脏骤停史、晕厥发作≥2次、男性（≤40岁）为主要危险因素；LQT1型（KCNQ1突变）运动相关事件风险高，LQT2型（KCNH2突变）声音触发事件风险高，LQT3型（SCN5A突变）静息/睡眠事件风险高。

2.CPVT：运动/应激诱发室速、室速持续时间≥15秒、β受体阻滞剂治疗下仍有症状、RYR2显性突变（尤其热点区域p.P2328S）为高危标志。

3.BrS：既往心脏骤停、自发1型ECG（V1-V3穹窿型ST段抬高≥2mm）、男性（40岁）、室速/室颤家族史为高风险因素；发热或钠通道阻滞剂激发试验阳性但无自发ECG改变者为中低危。

4.ARVC：左室受累（左室射血分数45%或左室局部运动异常）、非持续性室速（Holter记录≥10次/24h）、既往心脏骤停、Epsilon波阳性为高危指标。

（二）基因变异特征

致病性变异类型直接影响风险：①LQTS中，KCNQ1截短变异（如无义突变）较错义突变表型更严重；②CPVT中，RYR2突变位于N端（1-449位）或中央区（2246-2534位）较C端突变更易诱发室速；③BrS中，SCN5A突变导致钠通道功能完全丧失（null变异）较功能部分丧失（功能减弱变异）风险更高；④ARVC中，桥粒蛋白基因（如DSP、PKP2）突变较非桥粒基因（如TMEM43）突变进展更快。

（三）动态随访指