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慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促5天”入院。患者有长期吸烟史（40年，20支/日），已戒烟5年。既往诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。

主诉：咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液状转为黄色脓性，量增多，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧。

入院查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??32mmol/L，SaO?85%；胸部CT示双肺肺气肿改变，双下肺感染性病变。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：咳嗽、咳痰频繁，痰液黏稠不易咳出；呼吸急促，呼吸频率28次/分，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征；双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示气道痉挛及肺部感染。

循环系统：心率增快（110次/分），血压轻度升高，可能与缺氧及二氧化碳潴留引起的交感神经兴奋有关。

神经系统：患者神志清楚，但精神萎靡，注意力不集中，存在轻度二氧化碳潴留导致的神经精神症状。

营养状况：患者因长期疾病消耗，食欲减退，体重较前下降约5kg，BMI为18.5kg/m2，存在轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因病情反复加重，担心疾病预后，存在焦虑、恐惧情绪。家属对疾病认知不足，对治疗护理配合度有待提高。

（三）实验室及影像学评估

血常规提示感染指标升高；血气分析显示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT提示肺部感染及肺气肿改变。

三、护理问题

气体交换受损：与气道痉挛、肺部感染、肺通气及换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、疾病消耗增加有关。

知识缺乏：缺乏COPD疾病管理、呼吸功能锻炼及氧疗相关知识。

四、护理措施

（一）改善气体交换

氧疗护理：给予低流量（1-2L/min）持续鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在88%-92%。密切监测血氧饱和度及血气分析结果，根据结果调整氧流量，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。

呼吸支持：患者呼吸急促，遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式），设置吸气压力（IPAP）12-16cmH?O，呼气压力（EPAP）4-6cmH?O。护理人员需密切观察呼吸机参数及患者耐受情况，及时处理人机对抗等问题。

体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

病情观察：密切监测生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色及呼吸型态，每小时记录一次。观察有无呼吸困难加重、意识障碍等肺性脑病先兆表现。

（二）促进有效排痰

湿化气道：给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，以稀释痰液，促进痰液排出。

胸部物理治疗：每2小时协助患者翻身、叩背，指导患者进行有效咳嗽。对于无力咳嗽者，可采用机械振动排痰仪辅助排痰。

吸痰护理：当患者出现痰液黏稠、无力咳出或呼吸机气道压力升高时，及时给予吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧，吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

用药护理：遵医嘱给予支气管舒张剂（如沙丁胺醇雾化液）、糖皮质激素（如甲泼尼龙）及抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）治疗，观察药物疗效及不良反应。

（三）缓解焦虑情绪

心理支持：关心患者，鼓励其表达内心感受，向患者及家属解释病情及治疗方案，增强其治疗信心。

环境护理：保持病房安静、整洁，减少不必要的刺激。夜间保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。

家属沟通：与家属保持密切沟通，指导家属给予患者情感支持，共同参与患者的护理过程。

（四）改善营养状况

饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。避免进食产气食物（如豆类、红薯）及辛辣刺激性食物。

营养支持：对于进食困难者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）鼻饲，保证每日营养摄入。必要时静脉输注复方氨基酸、脂肪乳等营养物质。

监测营养指标：每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。

（五）健康教育

疾病知识指导：向患者及家属讲解COPD的病因、临床表现、治疗及预防措施，强调戒烟的重要性。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸训练。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，