双膝开放性骨折术后护理个案.docVIP

双膝开放性粉碎性骨折术后综合护理个案

一、病例介绍

患者男性，38岁，因车祸致双下肢疼痛、出血伴活动受限2小时急诊入院。患者于2025年3月15日驾驶摩托车与货车相撞，当即感双下肢剧烈疼痛，无法站立，双侧膝部可见明显伤口及活动性出血。急诊X线检查示：双侧胫骨平台粉碎性骨折，右侧股骨髁上骨折，左侧腓骨小头骨折。诊断为双膝开放性粉碎性骨折（Gustilo-AndersonIII型），创伤性休克前期。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO298%。神志清楚，表情痛苦，双侧膝部可见约8cm和12cm不规则伤口，污染严重，骨端外露，足背动脉搏动减弱。

二、治疗经过

（一）急救处理

患者入院后立即给予抗休克治疗，快速静脉补液，输注平衡盐溶液1500ml，交叉配血后输注红细胞悬液400ml。同时进行伤口初步清创包扎，注射破伤风抗毒素1500IU，静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染。

（二）手术治疗

入院后6小时在全麻下行双侧膝关节清创+骨折复位内固定术。手术历时4.5小时，术中见双侧胫骨平台关节面严重破坏，右侧股骨髁上骨折端移位明显。手术团队采用锁定钢板内固定右侧股骨及双侧胫骨，修复损伤的侧副韧带，留置双侧膝关节负压引流管。

（三）术后治疗

术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回骨科病房。给予头孢哌酮舒巴坦钠（2gq8h）抗感染治疗7天，低分子肝素钙（4100IUqd）预防深静脉血栓，帕瑞昔布钠（40mgq12h）镇痛，同时给予营养支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后24小时内体温波动在37.8-38.5℃之间，提示吸收热；心率维持在90-100次/分；血压稳定在120-135/75-85mmHg。

伤口情况：双侧膝部手术切口敷料干燥，负压引流管通畅，术后24小时引流量分别为右侧180ml、左侧150ml，颜色呈淡血性。

肢体情况：双下肢轻度肿胀，右侧膝关节周径较左侧增大约2cm，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后48小时内疼痛评分维持在6-7分，影响睡眠。

（二）心理社会评估

患者因突发意外导致严重创伤，担心预后及生活自理能力，表现出明显的焦虑情绪。焦虑自评量表（SAS）评分72分，提示中度焦虑。患者为个体经营者，担心医疗费用及误工影响生计。家属对病情了解不足，存在恐惧和无助感。

（三）功能评估

采用膝关节功能评分（HSS）评估膝关节功能，术后第1天评分为35分（满分100分），主要表现为膝关节活动受限，无法负重。Barthel指数评分20分，提示生活完全依赖他人。

四、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、骨折端刺激及组织肿胀有关。

有感染的风险：与开放性损伤、手术操作及内置物植入有关。

躯体移动障碍：与骨折固定、疼痛及关节活动受限有关。

焦虑：与担心预后、医疗费用及角色改变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至4分以下。

住院期间无伤口感染、肺部感染及泌尿系统感染发生。

术后2周患者可借助助行器下床站立，术后4周可短距离行走。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者及家属掌握术后康复锻炼方法及注意事项。

五、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予帕瑞昔布钠静脉注射，必要时加用曲马多口服。采用多模式镇痛方案，联合使用非甾体抗炎药与阿片类药物，减少单一药物用量及不良反应。

非药物镇痛：

抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀引起的疼痛。

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，分散注意力。

使用冷敷疗法，术后48小时内每日3次，每次20分钟，减轻局部充血水肿。

疼痛评估：采用NRS评分法每4小时评估1次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整镇痛方案。

（二）感染预防

伤口护理：

保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液及异味。

术后48小时内密切观察引流液颜色、性质及量，当引流液50ml/24h时遵医嘱拔除引流管。

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

体温监测：每日测量体温4次，若体温38.5℃，及时通知医生，行血常规及血培养检查。

体位护理：定时翻身拍背，每2小时1次，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

营养支持：给予高蛋白、高维生素饮食，每日蛋白质摄入量达1.5-2.0g/kg体重，增强机体抵抗力。

（三）康复护理

早期康复（术后1-7天）：

踝泵运动：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每个动作保持5秒，每组10次，每日5组，促进下肢血液循环。

股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，收