心功能不好护理个案.docVIP

慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）

2型糖尿病（病程15年）

高血压病3级（极高危）

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史15年，长期使用胰岛素皮下注射；否认药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：36.5℃

脉搏：98次/分（节律不齐，偶发早搏）

呼吸：22次/分（稍促，可闻及双肺底湿啰音）

血压：150/95mmHg

症状与体征：

主诉：活动后胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周，夜间需垫高枕头才能入睡。

体征：双下肢凹陷性水肿（++），颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，心率105次/分（房颤律）。

实验室检查：

心功能指标：NT-proBNP3500pg/mL（正常＜300pg/mL），肌钙蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。

血糖指标：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。

其他：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

影像学检查：

心脏超声：左心室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），左心室舒张末期内径（LVEDD）65mm（正常女性＜55mm），提示左心扩大、收