肌腱断裂护理个案.docVIP

肌腱断裂护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月28日

主诉：“右手食指被电锯切割后疼痛、出血伴活动受限2小时”

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

二、病情概述

（一）受伤经过

患者于2025年10月15日上午9时在工地作业时，右手食指不慎被电锯切割，当即出现剧烈疼痛、食指中段皮肤断裂出血，手指无法主动伸直，被工友紧急送至我院急诊科。

（二）临床诊断

急诊行右手正侧位X线片示：右手食指骨质未见明显骨折；急诊清创探查术中见右手食指伸肌腱中央束完全断裂（断裂部位位于近节指骨中段），伴皮肤软组织裂伤约3cm。

（三）治疗经过

手术治疗：入院当日11时在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手食指伸肌腱断裂修复术+皮肤裂伤清创缝合术”，术中用3-0肌腱缝合线行端端吻合，修复伸肌腱中央束，术后用掌侧石膏托固定右手于腕关节背伸30°、食指近节指间关节伸直位。

药物治疗：术后予头孢呋辛钠预防感染（静脉滴注，2g/次，2次/日，共3天）、布洛芬缓释胶囊镇痛（口服，0.3g/次，2次/日，按需使用）、甲钴胺营养神经（口服，0.5mg/次，3次/日）。

康复干预：术后第3天开始指导被动功能锻炼，术后2周拆除皮肤缝线，术后4周拆除石膏托并逐步过渡至主动锻炼。

三、护理评估

（一）生理评估

局部情况

伤口：术后伤口敷料干燥，无渗血、渗液，局部轻度肿胀，指端感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒（提示血运良好）。

疼痛：术后24小时内疼痛评分（NRS）为6-7分（中度疼痛），活动或触碰时加重；术后48小时后疼痛逐渐缓解至3-4分（轻度疼痛）。

肿胀：右手食指及手掌轻度肿胀，为术后创伤反应所致，无张力性水疱。

全身情况

体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围（T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg）。

饮食、睡眠尚可，二便正常。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因突发外伤导致手指功能障碍，担心术后遗留残疾影响工作（家庭主要经济来源），存在焦虑情绪（HAMA焦虑量表评分18分，中度焦虑）。

社会支持：配偶及工友能提供生活照顾，但对肌腱断裂护理知识了解较少。

认知水平：初中文化，对术后康复锻炼的重要性认识不足，担心活动导致肌腱再次断裂。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛：与肌腱断裂、手术创伤有关

术后组织水肿、神经刺激

高

焦虑：与担心预后、影响工作有关

对疾病认知不足、角色功能受影响

中

有感染的风险：与手术伤口、局部肿胀有关

伤口暴露、局部血液循环障碍

高

知识缺乏：缺乏肌腱断裂术后康复锻炼知识

未接受过相关健康教育

中

有肌腱再次断裂的风险：与过早活动有关

康复锻炼不当、固定不牢固

高

五、护理措施

（一）疼痛管理：缓解局部疼痛，提高舒适度

体位护理

抬高右手，高于心脏水平15-20cm（可在手臂下垫软枕），促进静脉回流，减轻肿胀所致疼痛。

避免患手受压，睡眠时可将右手用三角巾悬挂于胸前。

疼痛干预

药物镇痛：遵医嘱按时给予布洛芬缓释胶囊，观察用药后疼痛缓解情况（如NRS评分降至3分以下为有效）。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练；用冰袋（外包毛巾）局部冷敷（术后48小时内，每次15-20分钟，每日3次），减轻创伤性炎症反应。

病情观察

每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛部位、性质及缓解情况；若疼痛突然加剧或出现异常疼痛（如刺痛、烧灼痛），需警惕感染或肌腱再次断裂。

（二）心理护理：减轻焦虑，增强治疗信心

认知干预

用通俗易懂的语言解释肌腱断裂修复术的原理、术后康复过程及预后（如规范康复后手指功能恢复率可达90%以上），展示成功案例的图片或视频，缓解其对残疾的恐惧。

耐心解答患者疑问，如“石膏固定需要多久？”“什么时候能干活？”等，避免模糊表述（如明确告知“石膏固定4周，术后3个月可逐步恢复轻体力工作”）。

情绪支持

鼓励患者表达内心感受，给予情感安慰；指导配偶多陪伴、鼓励患者，增强其心理支持。

推荐参加病友互助群，通过同伴交流缓解焦虑。

（三）感染预防：降低伤口感染风险

伤口护理

保持伤口敷料干燥、清洁，若有渗血、渗液及时更换敷料（严格无菌操作）。

术后2周内避免伤口沾水，指导患者用健侧手洗脸、刷牙等。

病情监测

每日监测体温4次，若体温＞38.5℃或伤口出现红、肿、热、痛加剧，及时报告医生。

观察指端血运、感觉及肿胀情况，若出现指端发紫、麻木或肿胀明显加重，警惕感染或血液循环障碍。

用药指导

遵医嘱按时使用抗生素，观察药物不良反应（如皮疹、胃肠道不适）。

（四）康复指导：规范锻炼，预防肌腱粘连与再次断裂

1.石膏