一般手术后几级护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后二级护理个案

一、病例资料

患者张XX，女性，52岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”于2025年10月15日入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。3天前疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，遂至我院急诊就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L；腹部B超示胆囊增大，壁增厚（约0.4cm），胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约0.8cm，后方伴声影，胆总管无扩张。

入院诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石；3.高血压病1级（中危）。

治疗方案：完善术前检查，排除手术禁忌后，于2025年10月17日在全麻