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脊髓损伤患者的护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

床号：骨外科3床

住院号：2025120103

诊断：T10椎体爆裂性骨折伴完全性脊髓损伤（ASIA分级A级）

入院时间：2025年12月1日

受伤原因：高处坠落伤（工作时从3米高脚手架坠落，臀部着地）

二、病史回顾

现病史：患者入院时主诉腰背部剧烈疼痛，双下肢完全不能活动，伴大小便失禁。急诊行X线及CT检查提示T10椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管压迫脊髓。入院后立即予脊柱制动、脱水、激素冲击等对症治疗，于12月3日在全麻下行“T10椎体骨折切开复位内固定+椎管减压术”。术后生命体征平稳，目前处于脊髓休克期。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事建筑工人工作，吸烟史15年，每日约10支，无饮酒史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

神经系统：

双下肢肌力0级，肌张力低下，深浅感觉完全消失（损伤平面以下）。

腹壁反射、提睾反射消失，病理征未引出（脊髓休克期表现）。

肛门括约肌松弛，无自主收缩。

伤口情况：背部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿热痛。

管道情况：留置导尿管通畅，尿液淡黄色澄清，24小时尿量约1800ml；无其他引流管。

营养状况：身