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脾脏切除术后护理查房记录

查房时间：2025年12月29日15:00

查房地点：普通外科二病区护士站

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）、患者家属（患者配偶）

查房对象：患者张某，女，52岁，住院号：2025120016

诊断：外伤性脾破裂（Ⅳ级）、失血性休克（代偿期）、全身多处软组织挫伤

手术方式：腹腔镜下脾脏切除术+腹腔引流术

术后时间：术后第3天

一、责任护士汇报病例

患者基本情况：

患者因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”于2025年12月26日急诊入院。入院时神志清楚，面色苍白，血压85/50mmHg，心率112次/分，左上腹压痛明显，移动性浊音阳性。急诊CT提示：脾脏包膜下血肿（约8cm×6cm），腹腔积液（约1500ml），诊断为外伤性脾破裂、失血性休克。立即予快速补液、输血（悬浮红细胞4U）后，急诊行腹腔镜下脾脏切除术，术中出血约1200ml，术后转入ICU监护1天，于12月27日转回普通病房。

术后病情变化：

生命体征：术后第1天（12月27日）：体温38.2℃，血压110/70mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分；术后第2天（12月28日）：体温37.8℃，血压115/75mmHg，心率88次/分；术后第3天（今日）：体温36.8℃，血压120/80mmHg，心率82次/分，生命体征平稳。

伤口