外伤术后眼睛护理查房.docVIP

眼球穿通伤术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：眼科病房护士站

主持人：李护士长

参加人员：责任护士王护士、轮转护士张护士、实习护士刘护士

患者信息：患者男性，35岁，住院号：202512001，诊断：左眼眼球穿通伤（角巩膜裂伤）、外伤性白内障、玻璃体积血

二、责任护士汇报病史

（一）现病史

患者于2025年12月15日工作时被金属异物击伤左眼，当即感左眼疼痛、视物不见，伴流血。急诊行左眼眼球穿通伤清创缝合+外伤性白内障摘除+玻璃体切割术，术后第5天。

（二）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（三）术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

眼部情况：左眼敷料清洁干燥，无渗血渗液。眼睑无肿胀，结膜轻度充血，角膜伤口对合良好，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，晶状体缺如，玻璃体腔硅油填充，眼底窥不清。右眼未见明显异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白130g/L。

凝血功能：正常。

眼部B超：左眼玻璃体腔硅油填充，视网膜在位。

（五）治疗措施

全身用药：头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次；地塞米松10mg静脉滴注，每日1次（逐渐减量）。

局部用药：左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴