护理质控每月整改个案.docVIP

一例静脉输液管路滑脱事件的护理质控整改个案

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病V期、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

护理级别：一级护理

主要治疗措施：规律血液透析（每周3次）、静脉输液（改善微循环、营养支持）、降糖、降压等药物治疗。

二、事件发生经过

2025年10月20日14:30，责任护士李XX为患者张XX进行左上肢贵要静脉留置针穿刺（型号：22G），输液药物为前列地尔注射液10μg+0.9%氯化钠注射液100ml，输液速度为10滴/分。穿刺过程顺利，固定采用透明敷贴+高举平台法固定延长管，并用弹力绷带适度缠绕保护。

当日20:15，患者因体位变动（由卧位坐起）导致左上肢留置针穿刺点处管路脱出约3cm，少量血液渗出。家属发现后立即按铃呼叫护士，值班护士王XX迅速到场，评估患者生命体征平稳（血压130/80mmHg，心率78次/分），穿刺点无明显肿胀、渗血，立即关闭输液器开关，拔除脱出的留置针，按压穿刺点5分钟止血，更换穿刺部位（右上肢头静脉）重新穿刺留置针，继续输液治疗。事件未造成患者严重伤害，但导致患者穿刺部位疼痛、增加了二次穿刺的痛苦，同时延长了治疗时间。

三、原因分析

（一）直接原因

患者因素：患者年龄较大，血管弹性差，配合度一般，夜间翻身时未注意保护输液侧肢体，导致管路受到牵拉。

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