颅内高压的护理诊断个案.docVIP

颅内高压患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因突发剧烈头痛伴喷射性呕吐2小时入院。既往有高血压病史5年，血压控制不佳。入院时意识模糊，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约5mm，对光反射迟钝。头颅CT检查提示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向左偏移约1cm。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg。

意识状态：术后GCS评分8分（E2V2M4），呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能发音但言语不清，刺痛可定位。

神经系统体征：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颅内压监测：术后持续颅内压监测显示ICP波动在20-25mmHg（正常范围0-15mmHg）。

其他：术后留置气管插管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度98%；留置尿管通畅，尿液清亮；胃管通畅，引出少量咖啡色胃液。

（二）心理社会评估

患者及家属对病情严重程度及预后存在焦虑和恐惧，担心术后恢复情况及遗留神经功能障碍。家属对治疗和护理配合度较高，但对长期照护存在担忧。

三、护理诊断

基于上述评估，确定以下护理诊断：

急性意识障碍：与脑出血、脑水肿导致颅内压增高有关。

有脑组织灌注无效的危险：与颅内压增高、脑