护理书写病情观察及个案.docVIP

一例糖尿病酮症酸中毒合并肺部感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“口渴、多饮、多尿10年，加重伴意识模糊2天”入院。患者10年前诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍治疗，但血糖控制不佳。2天前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状加重，伴恶心、呕吐，随后出现意识模糊，家属送至我院急诊。入院时查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，意识模糊，皮肤干燥，弹性差，呼吸深快，有烂苹果味。实验室检查：血糖28.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L，pH值7.20，二氧化碳结合力12mmol/L，白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例90%。胸部CT提示双肺下叶炎症。初步诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）、2型糖尿病、社区获得性肺炎。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温升高（感染），呼吸深快（酸中毒代偿），心率增快（应激反应）。

意识状态：意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。

体液平衡：皮肤干燥、弹性差，尿量减少（约500ml/24h），提示脱水状态。

血糖及代谢状态：血糖显著升高，血酮体阳性，酸中毒明显。

感染情况：白细胞及中性粒细胞比例升高，胸部CT提示肺部感染，存在发热症状。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病认知不足，因突发意识障碍产生焦虑情绪。患者独居，经济条件一般，担心治疗费用及预后。