患者手术后一般护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者，女性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，与进食油腻食物相关，未予重视。1周前疼痛加重，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。入院后完善相关检查，腹部超声提示“胆囊结石，胆囊炎”。经科室讨论，决定为患者行腹腔镜胆囊切除术。手术于2025年10月15日在全麻下进行，过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为4分。

管路情况：留置尿管1根，尿液清亮，量约200ml；无腹腔引流管。

其他：患者神志清楚，精神状态尚可，无头晕、乏力等不适。

（二）心理评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况及是否会影响日常生活。同时，因术后疼痛及活动受限，患者出现焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，家属对患者的病情及护理较为关心，能积极配合医护人员的工作。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下，能耐受疼痛并配合治疗和