脑瘫spr术后护理查房.docVIP

脑瘫SPR术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

诊断：痉挛型脑瘫（四肢瘫）

手术日期：[XXXX年XX月XX日]

查房日期：[XXXX年XX月XX日]

查房人员：护士长、责任护士、实习护士等

二、病情介绍

患者因“发现四肢运动障碍X年，加重伴行走困难X月”入院。入院后完善相关检查，于[手术日期]在全麻下行选择性脊神经后根切断术（SPR）。术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血渗液，留置尿管通畅，尿液清亮。目前患者处于术后恢复期，存在肢体活动障碍、感觉减退等问题，需加强护理。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

血氧饱和度：[X]%

（二）神经系统评估

意识状态：清醒，GCS评分15分。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

肌力：双上肢肌力[X]级，双下肢肌力[X]级。

肌张力：双上肢肌张力正常，双下肢肌张力较术前明显降低。

感觉功能：双下肢感觉减退，以足部明显。

反射：膝腱反射、跟腱反射减弱。

（三）伤口情况

切口部位：腰背部正中切口，长约[X]cm。

敷料情况：敷料干燥，无渗血渗液。

伤口周围：皮肤无红肿、硬结。

（四）管道情况

尿管：留置尿管通畅，尿液清亮，颜色淡黄，24小时尿量约