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腰椎穿刺术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“突发头痛伴呕吐3天”入院。入院诊断为“蛛网膜下腔出血”，于昨日在局部麻醉下行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本送检，并测量颅内压。术后返回病房，目前生命体征平稳，神志清楚，精神状态一般。

现病史：患者3天前无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐及意识障碍。遂至当地医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，为进一步诊治转入我院。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部略有抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔高密度影；腰椎穿刺脑脊液检查示脑脊液呈均匀血性，压力为220mmH?O。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后密切监测患者生命体征，每小时测量1次，连续测量4小时后改为每2小时测量1次。目前患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，未出现明显波动。

意识状态：患者神志清楚，定向力正常，能够正确回答问题，遵医嘱进行各项活动。

头痛情况：患者术后仍有头痛，但较术前有所减轻，疼痛评分由术前的8分降至5分。护士遵医嘱给予