脑梗观察要点护理个案.docVIP

急性缺血性脑梗死患者的临床观察与护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗；否认冠心病、房颤病史。

入院查体：

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

意识清楚，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。

右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。

NIHSS评分：12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢肌力3分，下肢肌力3分，构音障碍2分）。

辅助检查：

头颅CT：未见明显出血灶。

头颅MRI：左侧基底节区急性脑梗死灶。

实验室检查：血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体运动障碍、言语障碍，需密切监测意识、瞳孔、肌力变化。

心血管功能：血压偏高，需控制血压在合理范围，避免血压波动过大。

吞咽功能：患者言语不清，需评估吞咽功能，预防误吸。

营养状况：患者糖尿病史，需合理控制血糖，保证营养摄入。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后。家属对疾病认知不足，存在