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胃脘痛护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

职业：公司职员

文化程度：本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胃脘部疼痛3年，加重1周

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

家族史：父亲患有慢性胃炎。

二、病情概述

患者3年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，与饮食、情绪相关，未予重视。近1周来，因工作压力大、饮食不规律，疼痛明显加重，呈持续性胀痛，伴嗳气、反酸、食欲不振，夜间疼痛影响睡眠。自行服用“奥美拉唑”后症状稍有缓解，但停药后复发。为进一步诊治，于2025年10月15日入院。

入院后查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态一般，痛苦面容。腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：胃镜示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；幽门螺杆菌（Hp）检测阳性；血常规、肝肾功能、电解质均正常。

西医诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；幽门螺杆菌感染。

中医诊断：胃脘痛（肝胃不和证）。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：胃脘部胀痛，VAS评分6分（0-10分），疼痛与情绪波动、进食不规律相关，夜间加重。

消化系统症状：嗳气、反酸，食欲不振，每日进食量约为平时的1/2。

睡眠：因夜间疼痛，睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间