颅脑损伤的病情护理个案.docVIP

颅脑损伤患者术后康复护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍1小时”入院。患者于入院前1小时在工地作业时不慎从3米高处坠落，头部着地，当即出现意识模糊，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无抽搐、大小便失禁。家属急送我院急诊，头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm，右侧颞骨骨折。急诊以“急性重型颅脑损伤”收入神经外科。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，偶尔饮酒。

（三）入院查体

意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，对答不切题，GCS评分10分（E3V3M4）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

神经系统体征：右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。

其他：头部可见约5cm不规则裂伤，出血已停止，局部肿胀明显。

二、治疗经过

（一）手术治疗

患者入院后立即完善术前检查，排除手术禁忌证，于入院后2小时在全麻下行右侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术。手术过程顺利，术中清除血肿约35ml，骨瓣直径约10cm，术后返回神经外科ICU监护治疗。

（二）术后治疗

药物治疗：术后给予脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖）