心绞痛是首选护理个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前患者在做家务时再次出现胸痛，程度较前加重，伴大汗、胸闷、心悸，休息后无明显缓解，遂急诊入院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。否认药物过敏史。入院查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，神志清楚，急性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，肌钙蛋白I（cTnI）正常。初步诊断：不稳定型心绞痛。

二、护理评估

（一）生理评估

患者胸痛发作时，疼痛部位主要位于胸骨后，呈压榨样，疼痛程度为中度，VAS评分5-6分。疼痛发作频率为每日2-3次，每次持续时间约5-10分钟。患者有高血压和糖尿病病史，这些都是冠心病的高危因素。入院时血压为150/95mmHg，心率92次/分，均高于正常范围。

（二）心理评估

患者因突然发病且病情较重，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心自己的病情会