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眼睑撕裂伤术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：眼科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251226003

诊断：左眼眼睑撕裂伤（上睑，全层）、球结膜挫伤

手术时间：2025年12月24日14:30

手术方式：左眼眼睑撕裂伤清创缝合术

二、病例汇报（责任护士）

（一）主诉与现病史

患者因“左眼被金属异物划伤2小时”于12月24日急诊入院。入院时左眼上睑可见约2.5cm全层撕裂伤口，伴活动性出血，球结膜充血水肿，视力检查：左眼0.6，右眼1.0。急诊行清创缝合术，术后予抗生素滴眼液、眼膏及口服抗生素预防感染，目前伤口敷料干燥，无渗血渗液。

（二）护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

眼部情况：

左眼上睑敷料固定良好，伤口周围无明显红肿。

球结膜轻度充血，角膜透明，瞳孔对光反射灵敏。

患者主诉左眼轻微疼痛，VAS评分2分。

心理状态：患者因担心伤口愈合及视力影响，存在轻度焦虑。

自理能力：Barthel指数评分90分，日常生活基本自理，但左眼视物稍模糊，需协助洗漱。

（三）护理问题与措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛（与手术创伤有关）

1.指导冷敷减轻肿胀；2.遵医嘱使用止痛药；3.分散注意力（听音乐、聊天）。