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医疗机构诊疗规范(试行)

一、基本诊疗通用规范

1.首诊负责制规范

首诊医师为本次诊疗的第一责任人，必须完成完整的病史采集、全身体格检查、必要辅助检查申请、初步诊断拟定、个体化处理方案制定，并完成全部医疗文书书写。首诊医师判断患者病情超出本专业诊疗范围的，需先完成急症处理、维持生命体征稳定，再出具正式会诊邀请，不得推诿拒收患者。急诊会诊受邀医师需在接到邀请后10分钟内到达现场，普通会诊需在48小时内完成会诊并出具书面会诊记录。需转院治疗的，首诊医师负责完成规范转诊记录，明确转诊指征，充分告知患者及家属转诊风险；危重患者转诊需安排执业医师、护士陪同，携带必要抢救设备与药品，全程监护生命体征，做好交接记录。

2.三级查房规范

各级医师需严格落实分级查房要求：主任医师/副主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次，住院医师每日至少查房2次（晨间、傍晚各1次）。新入院患者需在48小时内完成上级医师查房记录；病危患者每日至少完成2次上级医师查房评估，病重患者每日至少完成1次上级医师查房，病情稳定患者每3天至少完成1次上级医师查房。查房内容需涵盖诊断分析、治疗方案调整、预后评估，疑难病例需及时提请全科讨论，明确诊疗方向。

3.病历书写规范

所有医疗文书需客观、真实、准确、及时、完整书写，时限要求如下：急诊病历即时完成，入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，手术记录术后24小