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医疗机构诊所医院感染防控指南(试行)

一、组织管理与制度建设

（一）明确责任体系。各级各类诊所、医院应当落实院感防控主体责任，法定代表人或主要负责人为第一责任人。100张床位以下的医疗机构应当至少配备1名专（兼）职院感防控管理人员；100张床位及以上的医疗机构应当配备专职院感管理人员，其中每增加250张床位增配1名专职人员，确保院感管理覆盖所有科室、所有区域、所有工作人员。

（二）健全制度体系。应当结合机构规模、诊疗科目制定完善覆盖消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物管理、院感监测、暴发处置、人员健康管理等核心制度，细化不同科室、不同操作的防控流程，每年至少修订1次制度，根据国家最新规范更新防控要求。

（三）落实培训考核。所有医务人员（含医师、护士、医技人员、工勤人员、第三方外包服务人员）上岗前必须完成院感防控岗前培训，考核合格后方可上岗，岗前培训不少于8学时；在岗人员每年接受院感防控继续教育不少于4学时，每月开展1次科室内部院感培训，每季度开展1次全员考核，培训考核记录留存期限不少于3年。

（四）定期自查评估。医疗机构每月开展1次全院范围院感防控自查，重点检查手卫生设施配置、消毒效果、无菌物品管理、医疗废物处置、个人防护落实情况，对自查发现的问题建立台账，明确整改责任人、整改时限，完成整改后复核，自查与整改记录留存不少于3年。

二、医务人员健康管理与个人防护

（一）健康监测与健康