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耐药结核死亡病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构对病原学确诊的耐药肺结核死亡病例开展回顾性流行病学调查，所有填报内容需由经省级以上结核病防治培训的专业人员，通过查阅诊疗病历、访谈家属/密切接触者、比对结核病管理信息系统、死因监测系统、实验室检测系统数据等方式据实填写，核心信息准确率需达到95%以上，所有涉及个人隐私的信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求加密存储，仅用于结核病防控工作分析，不得向无关第三方泄露。调查需在病例死亡后30日内完成，纸质调查表存档期限不少于30年，电子数据纳入耐药结核病例管理数据库长期留存。

一、基础身份信息

所有字段不得空缺，若信息无法核实需填写“不清楚”并在备注栏说明原因。

1.个案编号：统一执行全国标准化编码规则，编码组成为“省份代码（2位）+地市代码（2位）+区县代码（2位）+死亡年份（4位）+流水号（4位）”，示例：44010620240007代表广东省广州市天河区2024年第7例调查病例。

2.基本身份字段：姓名、性别、民族、出生日期（精确到年月日，若无法核实需填写到月并标注日期误差范围，误差不得超过30天）、实足年龄（按死亡日期计算，不满1岁按月龄计算）、身份证号、户籍地址（精确到门牌号，农村地址需标注到村民小组）、现住址（精确到门牌号，若为流浪人员填写