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无痛麻醉下内镜诊疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____出生日期：____年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________________________________

临床诊断：____________________________________________

拟实施操作名称：□无痛胃镜□无痛肠镜□无痛内镜下治疗（具体：________）□无痛十二指肠镜□其他：________

拟实施操作医院：________________________操作科室：消化内镜中心

操作医师：________麻醉医师：________谈话日期：____年____月____日

二、知情告知内容

我已清楚了解，因本人/被监护人病情需要，拟在无痛麻醉下完成消化内镜诊疗操作，该操作是目前诊断、治疗消化道疾病的一线手段，无痛麻醉技术通过静脉输注镇静、镇痛药物，可显著抑制操作过程中的恶心、呛咳、疼痛等不适反应，让患者在睡眠状态下完成整个操作，提升操作耐受性与诊疗舒适度，也更有利于医师细致完成操作。但我同时知晓，由于医疗操作存在特殊性与个体差异，无论麻醉技术多么成熟，仍无法完全避免所有风险，也不能保证操作一定达