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西医诊疗服务大众口碑问卷

本问卷旨在客观收集大众对国内西医诊疗服务的真实体验与口碑评价，所有调研数据仅用于西医诊疗服务质量的优化提升分析，问卷采用匿名填写形式，严格保护所有受访者的个人信息，请您根据自身近1年的实际就医体验如实填写。

统一填写说明：

1.所有满意度评分题均采用5级计分法：1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意，请您在对应选项勾选即可；

2.标注“可多选”的题目可选择多个选项，未标注的题目为单选题；

3.标注*的跳题项，请您根据提示跳转作答，未体验过的项目可直接勾选对应选项或跳过。

一、受访者基本信息

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的职业类型：

□机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户/自由职业□在校学生□退休人员□农村务农人员□无业/失业人员□其他________

4.您的居住地类型：

□一线城市城区□新一线城市/二线城市城区□三四线城市城区□县城/建制镇镇区□乡村地区

5.您参加的医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险（含原新农合）□商业医疗保险□公费医疗□未参加任何医疗保险□其他_______