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腰椎病的病历书写模板

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[汉族/其他]

婚姻：[未婚/已婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业]

出生地：[XX省XX市]

现住址：[XX市XX区XX街道XX号]

联系方式：[手机号码]

入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

腰骶部疼痛伴[左/右/双侧]下肢放射痛[X]天/周/月，加重[X]天。

现病史

患者缘于[X年X月]无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，疼痛评分VAS：[X]分（轻度疼痛1-3分，中度4-6分，重度7-10分），疼痛于久坐（连续坐立超过[30/60]分钟）、久站（站立超过[40/60]分钟）、弯腰负重后明显加重，平卧休息后可缓解，无下肢麻木、无力，无间歇性跛行，无大小便功能异常，患者未行系统检查，自行贴敷膏药（具体药物不详）后疼痛可暂时缓解。

[X天前]患者因[弯腰搬重物/久坐受凉/外伤/无明显诱因]上述症状加重，疼痛放射至[左/右/双侧]臀部、大腿[后/前/外]侧、小腿[后外/前外/内侧]至[足背/足底/足拇趾/其他足趾]，伴下肢麻木感，麻木范围对应[L4/L5/S1]神经支配区域，活动后疼痛麻木加重，平卧休息[X]小时后症状无明显缓解，VAS评分[X]分，严重影响行走及睡眠，为求进一步诊疗来我院，门诊以