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重症感染降阶梯救治指南

一、降阶梯治疗的核心定义与适用指征

降阶梯治疗是针对重症感染的靶向救治策略，核心是初始经验性广谱全覆盖+后续基于微生物学证据降级缩窄抗菌谱，通过快速控制感染、避免过度抗菌暴露降低耐药风险与不良反应，改善患者预后。其核心目标兼顾两个维度：初始治疗降低重症感染的病死率，后续治疗减少抗菌药物选择性压力，遏制细菌耐药进展。

适用指征

所有符合2016年脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（Sepsis-3）定义的重症感染/脓毒性休克患者，均为降阶梯治疗的适用人群，具体分层指征如下：

1.强指征：初始经验性治疗后48~72h临床症状缓解（体温下降、白细胞计数恢复、SOFA评分下降≥2分、器官功能稳定）且明确获得病原学结果（血/无菌部位标本培养阳性，符合致病菌诊断标准）；免疫功能健全的社区获得性重症感染；轻中度耐药菌感染（如产ESBL大肠杆菌肺炎、对多粘菌素敏感的碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染）。

2.相对指征：初始经验性治疗后临床缓解，但病原学结果未分离出致病菌（如既往抗菌药物使用导致培养假阴性，影像学/生物标志物高度提示细菌感染）；免疫抑制宿主重症感染临床缓解后，病原学明确为敏感菌感染；侵袭性真菌感染临床好转后降阶梯至口服序贯治疗。

3.不适用指征：初始治疗72h临床无缓解甚至进展；免疫缺陷患者粒细胞缺乏合并播散性感染；病原学提示天然多重耐药/全耐药致病菌感染，无窄谱