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皮肤科手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________

门诊/住院号：__________身份证号：__________________________

联系地址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

临床诊断：________________________________________

拟实施手术名称：□皮肤活检术□浅表肿物切除术□色素痣切除术□脂溢性角化切除术□皮肤纤维瘤切除术□表皮囊肿切除术□脂肪瘤切除术□基底细胞癌切除术□鳞状细胞癌切除术□鲍温病切除术□乳房外Paget病切除术□恶性黑素瘤扩大切除术□Mohs显微描记手术□瘢痕疙瘩切除术□瘢痕整复术□腋臭微创切除术□甲外科手术（□甲活检□甲母质切除术□嵌甲矫正术□甲肿瘤切除术）□毛发移植术□皮瓣转移修复术□自体皮片移植术□其他：________________________

拟手术部位：________________________拟手术日期：______年______月______日

麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□全身麻醉□其他：__________

本人/委托代理人已明晰本次医