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鼻息肉切除手术知情同意书

患者基本信息（本栏由医院填写）

项目

内容

项目

内容

患者姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

_______岁

病案号

_______________

住院科室

_______________

床号

_________

过敏史

□无□有（请具体列出）：____________________

药物/食物

__________________

术前诊断

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拟手术日期

____年月__日

依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》关于保障患者知情权与同意权的规定，在实施手术前，经治医师有义务向患者本人或其委托代理人说明病情、拟施手术方案、替代方案以及手术风险。本同意书由经治医师当面逐条解释后，由患者（或其代理人）签字确认。

以下内容请逐条阅读。有疑问请在签字前当场提出；签字后仍可补充提出，但补充内容是否影响手术安排，由经治医师评估。

一、病情告知与手术必要性

鼻息肉是鼻腔和鼻窦黏膜长期炎症刺激下形成的良性增生组织，并非肿瘤，但会逐渐增大、多发并堵塞鼻窦开口，引发以下后果：

1.持续性鼻塞、白天张口呼吸、睡眠打鼾，严重时造成阻塞性睡眠呼吸暂停。

2.鼻窦通气引流受阻，继发慢性鼻窦炎，表现为黏脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退。

3.息肉堵塞咽