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2026年医疗质量自查整改的报告

一、自查工作总体开展情况

本次医疗质量自查整改工作严格按照《国家医疗质量安全改进目标（2026版）》《医疗机构医疗质量管理办法》及省、市卫生健康委年度医疗质量监管要求部署，于2026年3月15日至4月20日在全院范围内全覆盖开展。医院成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长，医务、质控、护理、院感、药学、医技、后勤、纪检等8个核心部门负责人为成员的自查工作领导小组，下设医疗核心制度、护理质量、院感防控、药事管理、医技质量、后勤保障6个专项检查组，制定12类47项量化自查指标，明确“科室全面自查—专项组现场核查—问题集中溯源研判—整改方案精准制定—整改效果回头验证”的闭环工作流程。

本次自查共覆盖临床科室32个、医技科室8个、门诊专科诊室45个、住院病区28个，抽查归档病历3200份（其中三级手术病历892份、疑难危重病历417份、死亡病历126份）、运行病历1120份，核查门诊处方18600张，现场考核医务人员1247人（其中医师452人、护士628人、医技人员167人），访谈出院患者及家属420人，梳理出涉及6大维度的127项具体问题，其中共性问题19项、个性问题108项，累计形成风险预警清单23份，为后续整改工作提供了精准的数据支撑。

二、医疗质量核心指标完成情况及存在问题

（一）核心指标运行基本情况

2026年第一季度，全院医疗质量核心指标整