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2026年医疗质量自查整改报告范文

一、自查工作开展概况

为深入贯彻《国家医疗质量安全改进目标（2025版）》《医疗机构医疗质量安全核心制度落实指南》要求，全面排查医疗服务全流程风险隐患，我院于2026年3月15日-4月20日组织开展全院医疗质量专项自查工作。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，覆盖临床科室28个、医技科室7个、行政后勤保障部门6个，抽调副高以上职称专家32名，采用“科室自查+交叉互查+专家抽查+台账核查+现场实操考核”相结合的方式，累计抽查运行病历1260份、归档病历420份、急诊接诊记录1890条、手术安全核查记录372份、药品耗材出入库台账2100份、设备运维记录890份，访谈医护人员486人次、患者及家属120人次，共排查出质量问题117项，其中核心制度落实类38项、诊疗流程类26项、医技保障类21项、药事管理类17项、后勤支撑类15项，所有问题均建立清单、明确责任、限期整改。

二、医疗质量核心指标运行情况

本次自查对2026年第一季度核心质量指标进行全口径复盘，整体运行态势平稳，但部分指标未达年度目标要求，具体如下：

1.医疗安全指标：一季度全院不良事件上报128例，较2025年第四季度上升12.2%，其中I级不良事件2例（均为手术部位标识错误，未造成患者损害）、II级不良事件11例（含用药错误4例、检查结果错报3例、压疮2例、引流管脱出2例）、III-IV