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误吸窒息临床分析和康复护理 　　摘要：目的 康复医学科的建设成为一个热点，一些人认为该学科患者病情相对稳定，风险小，疏于防范。方法 本文以临床案例分析、讨论的形式，探讨常见吞咽障碍患者存在的问题，总结成功与失败的经验教训。结果 吞咽障碍患者容易误吸，重者死亡。结论 康复医学科是高风险的临床学科，全面的知识体系，密切的团队配合，不断提高风险意识，强化临床路径建设与管理，提高医疗质量。 　　关键词：吞咽障碍；窒息； 康复护理 　　误吸，是临床中常见又普遍的现象，从婴儿到老年，体征复杂，症状多变，临床中常常因为考虑一些常见的危重疾病，忽视了对它的诊断与处理，造成严重后果。 　　1 临床资料 　　案例1：苟XX，男，91岁，离休老红军。因发现糖尿病20年，高血压18年，发热10d入院，体检：双肺底部中细湿啰音，X光片：双肺底部絮状影。经抗感染对症治疗，疗效差，呼吸机支持治疗，入院后15d死亡。入院后追问病史，春节期间，患者家人团聚，进食醪糟小汤圆，当时没有任何不适，1d后有些低热，仍未引起重视。病程中咳嗽始终不明显，错失了最佳治疗时机。 　　经验与教训：患有多种疾病的老年人，一定要重视其进食情况，因为各种原因导致的皮层下功能损伤及大脑皮层功能失调，呛咳、咳嗽不一定会在临床中出现。耐心询问病史，X光平片应列入诊疗常规，体位引流，吸痰操作也要作为护理操作要领加强训练。 　　案例2：王XX，女，65岁，退休。因突发胸闷、呼吸困难1h入院。患者1个月前因双侧基底节区脑梗塞住院治疗，好转于入院前1d出院。入院前1h，进食过程中，患者突发胸闷，呼吸困难，120急诊入院。急诊心电图提示心肌缺血，按心肌缺血处理，抢救无效死亡。 　　该例患者死亡原因除了心血管方面的原因外，也要高度怀疑误吸窒息死亡。①老年患者，有双侧基底节区脑梗塞病史；②在进食过程中突发胸闷与呼吸困难；③按心肌缺血处理无效。 　　经验与教训：病史的收集以及高度重视脑血管疾病患者容易误吸窒息，应该成为急诊科医生思维常规，尤其对双侧基底节区病变及多发卒中患者，护理人员也应养成肺部听诊及体位引流排痰习惯，尤其是在进食过程中出现急诊的类似患者。保持气道通畅不仅仅是抢救患者的教条，而应当变成操作常规中的具体措施。 　　案例3：患者，罗XX，女，83岁，退休。因手抖、行走困难、全身僵硬20年，加重10d入院。既往有帕金森综合症病史20年。进食过程中突发呼吸困难，意识丧失，大小便失禁。立即予以体位引流，吸痰等处理，吸出粘稠状稀粥约1000ml，患者意识清醒，抗炎治疗好转。 　　该例患者抢救成功①及时发现，②措施得力。因帕金森氏病所致的环咽肌功能障碍及脑血管疾病所致的叠加功能障碍，误吸窒息可能性增加，帕金森综合症也是误吸窒息的重点人群，重点监控及床旁备负压吸引器，发现问题立即处理，是抢救成功的基础。 　　2 如何防范误吸窒息 　　误吸窒息是临床中常见的急性并发症，产生的根本原因是吞咽障碍。吞咽是食物由口向胃输送的一系列动作协调而成，正常人吞咽运动分3期，第1期-口腔期：食物自口腔至咽部，为随意过程；第2期-咽部期：食物自咽部至食管，是反射性运动；第3期-食管期：食物自食管至胃，通过平滑肌的蠕动完成；3期密切相连，续贯而成。吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，其发生率为51%～73%[1]，主要是由舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹所致。中风后吞咽障碍主要表现在第2期，随意性舌肌运动开始的动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下，容易误吸窒息。尤其一些老年患者，咳嗽反射能力低下，误吸窒息可能性增加，再加上传统意识中倾向于对患者进食汤、粥等流质饮食，也加重了误吸窒息的可能性。 　　解决误吸窒息的临床路径在三早，即：早预防、早发现、早治疗。 　　预防的更本措施在于：①是认识到位，提高警惕，尤其是对一些老年、幼年及高位脊髓损伤的患者，应该将误吸窒息列入护理诊疗常规及社区、家庭康复常规中的重要内容长期持续地对医护工作者、家属、患者进行培训；②是措施到位，进食前要进行评估，目前多用洼田氏饮水试验标准进行评价：患者坐位，给予 30ml 温水口服：Ⅰ级：一饮而进，无呛咳；Ⅱ级：两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：一饮而进，有呛咳；Ⅳ级：两次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳多次发生，不能将水喝完。在评定过程中也要注意一些重度吞咽功能障碍患者，水进入气道无反应，最客观的评价是吞钡实验，在X光下动态观察吞咽情况。其次是进食半固体食物，延缓食物进入食道的过程，有充足的时间调整吞咽反射；③是康复训练：包括间接吞咽训练：对于中度、重度吞咽功能障碍的患者进行口、咽、面、舌、颈部肌肉群等吞咽器官的运动功能训练，持续20～30min/次，3次/d。直接吞咽训练