一例2型糖尿病合并肾功不全病例分析.pptVIP

一例2型糖尿病合并肾功不全病例分析 患者基本情况 安某，女，69岁，身高156cm，体重48.0kg，BMI：19.72㎏/㎡， 腰围75.0cm，臀围92.0cm 基本信息 口渴、多饮、多尿伴体重下降20余年 主诉 患者20余年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降约10㎏，于外院测随机血糖偏高，诊断为“糖尿病”，口服格列本脲片（剂量不详）治疗，未系统监测血糖。5年前因视物模糊于辽宁中医院复查后，口服阿卡波糖片（具体不详）治疗，监测空腹血糖7-8mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L，1年前自行更换降糖方案，改为口服瑞格列奈片1mg、3/日至今，监测空腹血糖6-7mmol/L，餐后2h血糖8-11mmol/L。患者病来四肢凉，无麻木、疼痛感，双下肢无明显浮肿。 现病史 病例分析 心肌缺血、右束支传导阻滞10余年，未系统治疗。多发性腔隙性 脑 梗病史10余年，未系统治疗。2008年患肾功不全，口服芦黄参花胶囊、金水宝胶囊、开同胶囊治疗。高血压病史5年，血压最高达160-170/90-100mmHg，间断口服缬沙坦80mg、1/日，替米沙坦80mg、1/日治疗，未系统监测血压。 既往史 随机血糖16.0mmol/L，血压：152/93mmHg，心率：73次/分。 血清肌酐测定185.6umol/L↑，肌酐清除率：23.83ml/min。 双侧颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。 辅助检查 2型糖尿病 糖尿病大血管病变（双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成） 高血压2级 慢性肾功不全 糖尿病肾病 院内诊断 糖尿病对肾脏的影响 DN： I期 ：高滤过期 II期：正常白蛋白尿期（＜30mg） III期：微量蛋白尿期（30-300mg） IV期：临床糖尿病肾病（＞300mg 滤过率下降、浮肿...） V期：晚期糖尿病肾病，尿毒症 （血尿素氮、肌酐快速升高） 治疗原则： 改变生活方式——如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低蛋白饮食。糖尿病患者从DN Ⅳ期起，每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重;若GFR开始下降，则蛋白的入量为每日0. 6~0.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。 控制血糖——肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。控制目标：空腹小于6.1mmol/L，餐后2小时小于8.0mmol/L，HbAC小于6.2%。 控制血压——首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压，血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在130/80 mmHg以下;有明显蛋白尿和(或)肾功能损害者，血压应125/75 mmHg。 控制蛋白尿——自DN Ⅲ期起，不论有无高血压，首选ACEI或ARB类药物以减少尿蛋白，但在开始使用前1~2周内须检测血肌酐和血钾。血肌酐3 mg/dl的DN患者不推荐使用ACEI或ARB类药物。 透析治疗和移植——因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始，一般GFR降至15~20 ml/min或血肌酐5 mg/dl时即应准备透析。有条件者可行肾移植。 用药方案 药物作用 药物名称 剂量 给药频次 给药方式 降糖 门冬胰岛素注射液 4u 1/早 皮下泵入 4u 1/中 4u 1/晚 12.4u 1/基础 营养神经 甲钴胺 0.5mg 3/日 口服 硫辛酸 0.45mg 1/日 静滴 降压 厄贝沙坦片 150mg 1/日 口服 改善循环 前列地尔 10ug 1/日 静滴 抗血小板聚集 阿司匹林 100mg 1/日 口服 稳定斑块 阿托伐他汀 10mg 1/晚 口服 保肾 芦黄参花胶囊 0.9g 3/日 口服 延缓肾功进展 复方α酮酸片 4片 3/日 口服 纠正贫血 多糖铁复合物胶囊 150mg 1/日 口服 监测肝功、肌酸激酶。 复方α-酮酸片为复方制剂，含4种酮氨基酸钙、1种羟氨基酸钙和5种 氨基酸，可提供必需氨基酸。 监护要点：宜在用餐时服用，使其充分吸收并转化为相应的氨基酸。 铁剂与钙结合形成难溶性复合物，现患者服用多 糖铁复合物胶囊纠正贫血，因此需要注意两药不 应同时服用，服用的间隔时间至少为2小时。 降糖方案的调整 门冬胰岛素 早4u、中4u、晚4u、基础12.4u 停用胰岛素，监测血糖 D1-3测血糖空腹4.8-8.9m