诊断学 本科诊断方法与临床思维2.pptVIP

6、盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏 . 　　例6：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌，并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎性假瘤。 回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌所罕见，但临床医生对这些疑点未做进一步检查和分析，过于信赖影像诊断，从而导致误诊误治，给病人造成了不可挽回的损失。　　 虽然各种辅助检查结果是临床诊断的重要依据，有时可以起决定性作用，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，因为它反映的是局部的、某一层次的变化。有些检验结果并没有特异性，可以是许多疾病的共同表现。此外，辅助检查结果受操作技术、试剂质量、仪器性能等因素的影响，可能有偏差。 必须全面分析辅助检查结果。过分依赖与偏信某项辅助检查，往往容易造成误诊。L 盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏 3、盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏 某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌，并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎性假瘤。 回顾病史发现，该例肺部阴影进展速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌所罕见，但临床医生对这些疑点未做进一步检查和分析，过于信赖影像诊断，从而导致误诊误治。　 误诊病例分析 男，66岁，因阵发性胸骨后及背痛半月加重3日入院 患者在来我院前，曾以“抑郁症”在精神病院治疗1月余。叙述既往病史不清，家属也不能提供明确病史。 查体：BP150/90mmHg，心率95次/分，精神差、痛苦貌、贫血面容，双肺呼吸音清，心界向左扩大，心音有力，心率90 ～100次/分，律整，腹部平软，肝脾不大 心电图示：窦性心率、左心室肥厚，下壁心肌缺血。胸片：示左心扩大。B超：肝胆脾胰肾未见异常。血常规， WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L， HB:78G/L。 尿常规未见异常 初步诊断：1、冠心病、心绞痛，2、高血压病，3、贫血原因待查。 给予抗高血压，抗心绞痛、抗血小板凝集等药物治疗。 住院当晚8点左右病人大声吼叫，胸骨后及背疼痛难忍，急查心电图较前无明显改变并心电监护，给镇静剂、镇痛剂（安定、去麻多）治疗无效，又给肋间神经根封闭治疗仍无效，后给杜冷丁50毫克肌肉注射，痛缓解。第2天，肺CT提示：食管弥漫性增厚。 第2日晚，病人仍大声吼叫，胸骨后及背疼痛难忍，并恶心、呕吐，吐出大量咖啡色胃内容物。当即停用阿斯匹林等抗凝药，并给抑酸剂、胃黏膜保护剂、抗感染等治疗痛缓解。 最后胃镜诊断：食道炎（糜烂型）、浅表性胃炎（糜烂型）、十二指肠球部溃疡 经抗溃疡治疗后再未发作胸骨后及背痛住院20天好转出院。 思考题 1. 诊断疾病的步骤？ 临床诊断思维的基本原则、常用临床诊 断思维方法？ 3. 诊断的内容及书写要求？ 症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象认识疾病本质，要求掌握各种临床现象与疾病本质的关系。 1、现象与本质 现象：患者的临床表现 发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增强，闻及湿啰音，X先示片状阴影，血常规WBC增高 本质：疾病的病理改变 提示感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎） 不同原因的疾病可有相同的症状或体征： 如呼吸困难、咳嗽、肺部啰音等既见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又在心脏病左心衰竭时出现 同一疾病亦可有不同的症状与体征： 如病毒性肝炎出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者 诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方。若有矛盾就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。 2、主要与次要 主要资料：反映疾病本质 患者临床表现复杂，临床资料也多，分析资料时，分清那些资料反应疾病的本质，抓住主要资料才能得到正确诊断。 次要资料：虽不能作为主要诊断依据，但可为确立诊断提供旁证 3、局部与整体 局部病变可引起全身改变，全身病变也可以表现在局部。因此不仅观察局部病变，也要注意全身情况。 身体各系统脏器既是独立的又是互相联系的。一个症状或体征既可是局部病变，也可能是某一系统或全身性病变在局部的表现。 例如肝脏肿大可以是肝炎所造成，但也可能是心力衰竭肝脏瘀血的后果。 局部病变与全身病变的局部表现可以一定条件下互相转变，不是一成不变的。例如局部细菌性化脓性感染病灶，在机体抵抗力降低时，可以发展成败血症。 对疾病的诊断必须结合整体来考虑