诊断学 病历书写.pptVIP

如何写好一份病历 提高篇---写好一份法律文书 3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿 写病历时就应预后----出来问题怎么办 电子病历 EMR, Electronic Medical Record 电子病历：医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。按照《病历书写基本规范》执行。 打印病历：只使用文字处理软件编辑生成、打印的病历文档（如Word文档、WPS文档等），不属于本规范所称的电子病历 病历书写中遇到问题怎么办？ 求助于你的老师、上级医生 自己学习相关理论书籍 求助于质量控制办公室 写出高质量的病历 谢 谢！ 思考题 什么叫病历？ 病历书写的基本要求？ 主诉书写要求？ 现病史包括哪些内容？ 选择题 1.主诉的含义是 A.指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.指病人的主要症状及其起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作频率 E.指病人的主要症状或体征及其严重程度 2.病史的核心是 A.既往史 B.主诉 C.现病史 D.家族史 E.系统回顾 3.现病史是指 A.疾病的原因和诱因 B.疾病的发生、发展和演变 C.病人就诊的主要原因 D.疾病诊治经过 E.主要症状的特点 4.既往史不包括下列哪一项？ A.传染病史及接触史 B.手术、外伤史 C.家族史、遗传病史 D.预防接种史及药物过敏史 E.地方病史 5.病历书写不正确的是 A.首次病程记录应由接诊医师书写 B.转科记录应由原住院科室的医师书写 C.出院记录应按要求另立专页 D.死亡记录可在死亡24小时后完成 E.手术记录应由第一术者书写 6.与既往史内容不符合的是 A.传染病史及传染病接触史 B.外伤手术史 C.预防接种史 D.过敏史 E.职业史 7.关于系统回顾的临床意义错误的是 A.避免问诊中的遗漏或忽略的部分 B.提醒病人遗忘的病史特别是与现病有关的部分 C.了解其他疾病与现症的因果关系 D.有助于了解社会经历习惯嗜好 E.是住院病历问诊不可缺少的部分 住院病历－诊断 按主次排序（主要在前）、并发症列于主病之后，伴发症最后 病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断 初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 修正诊断:以症状待诊或初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出修正诊断，注明修正日期及签名。可多次修正和补充。 主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时。 （病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10?/L。动脉血气分析：PH7.213, PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L. 初步诊断：①先天性肺囊肿合并肺部感染；②慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。 错误示例 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。 根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。 诊断中呼吸衰竭未分型 评 析 诊断排序把基本疾病和并发症倒置 主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步、（入院）诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。 错误示例 评 析 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。 诊断表达矛盾 初步诊断：上消化道出血原因待查： ①肝硬化（失代偿期）； ②消化