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胰腺损伤的治疗体会 由于位置原因，胰腺容易被诊断和丢失。胰腺损伤多有邻近器官的合并伤, 因而病死率高。胰腺损伤易发生胰瘘、肠瘘、腹腔感染和大出血等严重并发症, 正确判断胰腺损伤及合并伤, 合理制定围手术期治疗策略及手术方案, 准确应对各种并发症, 对于降低病死率有重要意义。现回顾分析我院普通外科近年来收治的48例胰腺损伤的临床资料。报告如下。 1 临床数据 1.1 刀伤严重损伤 中国医科大学附属第一医院普通外科2002年4月至2014年10月共收治48例胰腺损伤病人, 其中男41例, 女7例。年龄平均37.6 (19~56) 岁。腹部开放性损伤4例, 均为刀刺伤;闭合性损伤44例, 其中车肇事致伤31例、钝器伤8例、重物砸伤4例、高处坠落伤1例。本组病例常合并多种伤, 包括腹膜后血肿14例、结肠破裂8例、多发骨折7例、失血性休克7例、肝破裂6例、脾破裂6例、十二指肠破裂5例、胃破裂5例、肺挫伤5例、小肠破裂4例、气胸及血气胸3例、肾损伤2例、腹直肌断裂1例、下腔静脉撕裂伤1例、胆总管断裂1例、感染性休克1例。 1.2 血脂肪酶、尿淀粉酶检测 48例病人均有腹痛, 其中12例伴有恶心呕吐, 1例呕血。全部病例中伴有局限性腹膜炎18例, 弥散性腹膜炎13例。36例术前检验血淀粉酶, 28例高于正常值 (正常值范围30~110 U/L) , 平均值为822.5 (54~2778) U/L;25例术前检验血脂肪酶, 22例高于正常值 (正常值范围23~300 U/L) , 平均值为1299.4 (35~4000) U/L;11例术前检验尿淀粉酶, 7例高于正常值 (正常值1234~6500 U/L) , 平均值为5804.7 (473~14 400) U/L。 22例术前行腹部B超检查, 其中8例结果异常;21例术前行腹部增强CT检查, 16例结果异常。9例术前行诊断性腹腔穿刺, 其中5例抽出不凝血 (1例行穿刺液淀粉酶检验, 结果为8500 U/L) 、2例抽出淡血性液 (1例行穿刺液淀粉酶检验, 结果为1634 U/L) 、2例抽出黄绿色液体 (均行穿刺液淀粉酶检验, 结果均正常) 。 1.3 胰腺损伤部位 按美国创伤外科学会 (AAST) 胰腺创伤分级:Ⅰ级损伤17例, 其中胰体部挫伤8例、胰尾部挫伤6例、胰头部挫伤3例;Ⅱ级损伤16例, 其中胰尾部撕裂6例、胰体部撕裂5例、胰颈部撕裂3例、胰腺头部及钩突部撕裂2例;Ⅲ级损伤9例, 其中胰体尾部断裂6例, 胰颈部 (肠系膜上静脉以左) 断裂3例;Ⅳ级损伤5例, 其中胰颈部 (肠系膜上静脉以右) 断裂4例、胰头部断裂1例;Ⅴ级损伤1例, 为胰头毁损。 2 胰腺冲洗引流术 本组48例中, 发生并发症13例, 死亡4例。治愈病例与损伤程度及治疗方式汇总见表1、2, 具体如下。 Ⅰ级损伤17例:5例行非手术对症治疗如抗感染、抑制胰酶分泌、营养支持等而痊愈;6例行损伤胰腺清创冲洗引流术后痊愈;3例行挫伤胰腺修补冲洗引流术后痊愈;1例于外院行挫伤胰腺修补冲洗引流术, 术后第8天胰周形成包裹性积液来我院, 经非手术治疗如对症抗感染、通畅引流等治疗后痊愈;1例于外院行非手术治疗, 入院后第16天形成胰腺假性囊肿, 来我院行穿刺引流术后痊愈;1例于外院行挫伤胰腺修补冲洗引流术后来笔者医院, 因合并小肠破裂、横结肠破裂、下腔静脉撕裂伤、失血性休克及感染性休克, 死于多器官功能障碍综合征及败血症。 Ⅱ级损伤16例:1例行非手术治疗好转, 出院时腹痛减轻, 血淀粉酶降至正常;3例行损伤胰腺清创冲洗引流术, 其中1例术后出现胰瘘, 经局部冲洗引流、抑制胰腺分泌等非手术治疗后痊愈, 另有1例术后出现胰腺周围脓肿, 经内镜下行鼻胰管引流术 (ENPD) 治疗后痊愈;9例行破裂胰腺修补冲洗引流术, 其中2例病人术后出现胰瘘, 1例经局部冲洗引流、抑制胰酶分泌等非手术治疗后痊愈, 另1例经非手术治疗无效后行ENPD治疗20 d后治愈出院;2例病人于外院行破裂胰腺修补冲洗引流术, 术后出现胰瘘转至我院, 经原术中放置引流管冲洗引流、抑制胰酶分泌等治疗后治愈;1例于外院行破裂胰腺修补冲洗引流术后来我院, 因合并肝破裂、腹膜后血肿及失血性休克, 死于多器官功能障碍综合征 (凝血功能障碍、急性肾功能不全) 及全身弥散性血管内凝血。 Ⅲ级损伤9例:3例行胰体尾切除术后治愈;1例于外院行胰体尾切除术, 术后腹腔感染入我院, 经更换引流管充分冲洗引流、抗感染、营养支持等对症非手术治疗后治愈;1例行保留脾脏胰体尾切除术后治愈;2例行断裂胰腺近端缝闭, 远端胰腺-空肠Roux-en-Y吻合术, 其中1例术后形成胰外瘘, 8个月后行瘘管-空肠吻合术治愈;1例于外院行断裂胰腺近端缝闭, 远端胰腺-空肠Roux-en-Y吻合后出现胰瘘