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局部灌注瑞替普酶治疗急性肺栓塞42例 急性肺血栓形成是静脉血栓形成和血栓形成的并发症之一。因为多数栓子是从下肢静脉血液回流，经过心脏进入肺动脉主干及其分支，其相应分支的血液供应因栓子堵塞血管而引起的病理状态。肺栓塞的栓子多来自下肢深静脉血栓，堵塞肺动脉及其分支，严重影响患者的循环功能及肺的气体交换，同时肺动脉压力（pulmonary artery pressure,PAP）过高导致的右心衰竭是急性肺栓塞患者的致死因素 1 数据和方法 1.1 语言和病例选择 选取佳木斯大学附属第一医学院2016年10月至2018年10月收治42例急性肺栓塞患者。患者通过临床症状（呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等），实验室检查（心脏彩色多普勒超声检查、动脉血气分析和D-二聚体检查），CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography,CTPA）确诊。42例患者，男性31例，女性11例，平均年龄（61.9±14.58）岁；其中52.4%(22/42）双侧肺动脉栓塞，30.9%(13/42）右侧肺动脉栓塞，16.7%(7/42）左侧肺动脉栓塞。32例经彩色多普勒超声明确诊断下肢深静脉血栓形成（上、下肢骨折20例，髋关节置换5例，颅脑损伤2例，多发伤5例），肿瘤患者1例，下肢静脉曲张合并下肢深静脉血栓形成6例，3例无特殊病史。 1.2 超声检查及肢体超声检查 42例患者均行术前准备，术前行心脏彩色多普勒超声检查及下肢静脉血管超声、动脉血气分析、心电图、心肌酶谱、CTPA检查、凝血功能检查。同时患者予以绝对卧床、吸氧、心电监护和制动。 1.3 干预治疗 1.3.1 ．90mmhp (1）血流动力学不稳定，伴有心源性休克，体循环动脉收缩压90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2）心脏标志物，如心肌酶升高或右心室扩张；（3）不存在外科取栓禁忌证；（4）全身溶栓效果差且栓塞部位为肺动脉主干及其Ⅰ级分支。 1.3.2 下腔静脉滤器植入 全身麻醉后，Seldinger技术穿刺健侧股静脉，置入6 F动脉鞘管，外周静脉注入肝素抗凝，首次剂量0.8 mg/kg。置入猪尾导管造影，显示髂静脉、下腔静脉、肺动脉，明确肺栓塞的部位。在数字减影血管造影下（digital subtraction angiography,DSA）更换超滑导丝30 cm长鞘，沿超滑导丝30cm长鞘标识送至右肾动脉开口下缘，利用推送杆推入可回收腔静脉滤器，释放滤器，下腔静脉造影见滤器位置及形态良好。沿超滑导丝交换导管至肺动脉主干分叉处，更换导丝，沿导丝引导置入溶栓导管；给予瑞替普酶9 mg连续泵入6 h，间隔6 h中间给予肝素0.5 mg/kg，再次泵入瑞替普酶9 mg连续泵入6 h；接下来24 h也间断6 h连续泵入瑞替普酶18 mg，每3 h检测凝血常规，总共溶栓48 h后拔出溶栓导管。拔出溶栓导管前于CTPA下评价溶栓后肺动脉开通情况，观察患者临床症状及血流动力学改善情况，评价溶栓后肺动脉开通情况，观察患者临床症状的缓解情况及血流动力学改善情况。对38例经彩超明确诊断下肢深静脉血栓形成的患者给予下腔静脉滤器置入，38例经患者留置导管接触溶栓满意后，滤器于2周内取出；4例肺动脉大部分开通者，滤器于6个月后取出。 1.3.3 凝血酶原时间 术后每天给予皮下注射低分子肝素钙4100 IU抗凝，1次/12 h。治疗过程中密切观察患者临床症状，采血监测凝血常规，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT），控制在正常值的1.5～2.0倍；凝血酶原时间（prothrombin time,PT）正常值为11～13 s，治疗期间控制在25 s内；凝血酶时间（thrombin time,TT）正常值为16～18 s，治疗期间控制在50～100 s内，60 s最为理想；纤维蛋白原正常含量200～400 mg/100 ml血浆，治疗期间不低于80 mg/100 ml血浆。出院后6～12个月内口服利伐沙班20 mg/d。 1.4 血管阻塞情况 疗效评价指标包括临床症状、体征、辅助检查及有无并发症，术后48 h采血检测血气分析、心脏彩色多普勒超声检测PAP,PA明确肺动脉开通情况。肺动脉血管阻塞情况用Miller评估0～34分，得分越低，表明肺部动脉阻塞越少。手术成功的标准：患者临床症状的明显改善，血氧饱和度、动脉血氧分压升高，mPAP下降，血管造影显示再通，且无并发症。 1.5 术后护理 随访12个月，心脏彩色多普勒超声检测PAP和Miller评估肺动脉血管阻塞情况，观察患者是否存在肺栓塞及慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 1.6 统计方法 应用SPSS 23.00软件进行统计学分析，计量资料以（ 2 结果 2.1 其他症状和并发症