经颈静脉肝内门体分流术治疗肝高压的预后评估.docxVIP

经颈静脉肝内门体分流术治疗肝高压的预后评估 肝门内收行门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象门脉象。目前已有一些临床指标可以评价TIPS术的预后不良,包括Child C级肝硬化、急症TIPS、高血清胆红素、高血清肌酐、低钠血症、凝血酶原时间延长等。有学者把这些预后指标联合起来建立了评估TIPS预后生存的模型如终末期肝病模型(model for end stage live disease,MELD)、Emory score及MELD-Na等,但哪个指标或模型预测更为准确目前尚无定论,且在预测近期(3个月)或远期(6个月)生存方面的优越性各家意见不一。本文综述TIPS术常用预后评价指标和模型及其预测近期和远期生存的价值。 1 生活质量及预测能力 1989年Child-Pugh分级(即CPC)首次用于预测TIPS术的预后,经修订的CPC包括血清胆红素、血清蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病5个指标,Child-Pugh评分9分定义为肝功能Child-C级,研究认为其影响TIPS术后患者生存。Bafiares等对TIPS治疗静脉曲张出血患者进行预后评价,认为Child C级肝硬化患者30 d生存率明显低于A级和B级(48%比90%;P0.01)。同样,顽固性腹水伴Child C级肝硬化患者行TIPS术近期生存率也较低。Kim等通过99例顽固性腹水患者TIPS预后研究,表明Child-C级肝硬化是影响TIPS术后近期生存的重要因素之一。CPC可直接反映肝功能情况,有研究表明Child-Pugh评分11时TIPS术后中位生存时间90 d,而低血钠患者伴Child C级肝硬化时TIPS术后30 d病死率将达80%。目前,CPC的预测能力尤其在近期生存方面得到肯定,因其包含腹水和肝性脑病2个因素,加上评分范围狭窄,不能很好的区分病情轻重,但对评价终末期肝病患者TIPS术预后非常有效。 2000年Malinchoc等对4个医疗中心231例行TIPS操作的肝硬化患者(173例预防曲张静脉再出血,58例顽固性腹水)进行回顾性分析,认为血清肌酐、血清胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)及肝硬化病因是影响预后的主要因素,并由其建立了MELD预后模型,2001年MELD[MELD=9.6×log(肌酐)+3.8×log(胆红素)+11.2×log(INR)+6.4]开始应用于美国器官移植网络的供肝上。MELD为首个预测择期TIPS术后生存的模型,避免了CPC主观指标的缺陷,发挥了强大的生存预测能力。该模型预测TIPS术后近期生存已得到证实,研究认为MELD评分18时术后3个月生存率小于60%;也证明MELD可准确预测患者的远期生存率,即使在慢性乙型肝炎不伴肝硬化时。MELD对患者的近期生存预测能力优于CPC,而在预测远期生存方面两者无显著差别,MELD也更加明晰了Child-Pugh10不宜行TIPS术。尽管MELD有较强的预测能力,但因其缺少能反映腹水特征的重要指标,仍就有15%~20%的患者不能被准确预测,这就需要能更好反映肝肾功能的指标或模型来提高预测的准确性。 肾损害时血清肌酐水平可能正常,为了更好反映肝硬化肾功能情况,Biggins等于2006年首次提出MELD-Na,用血清钠代替了顽固性腹水在评分中的作用。随后Kim等证明MELD-Na在严重的肝疾病患者尤其是MELD分数在20到39之间时具有更好的预测能力,并能提高MELD分数15时患者的1年生存率。Guy等于2009年对148例行择期TIPS术患者进行评价,表明MELD-Na在MELD分数较低时优于MELD的预测能力,也证实了