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五力模型对医院内部控制评价的启示 一、 相关理论 (一) 种手段的竞争环境分析 20世纪80年代初，麦克尔波特提出了“五种力量模型”。他认为，在不同的行业有五种决定生产能力的力量。这五种力量的结合影响了行业的发展趋势。这是分析运营管理的有效工具。这五种力量主要影响：新对手的入侵、替代威胁、买方价格能力、买方价格能力和现有竞争公司之间的竞争。通过分析这两种力量的变化和变化，我们可以全面客观地评估实体的外部环境以及评估其自身竞争力。 基于“五力模型”的启发, 本文对医院所处的行业进行分析, 得出影响公立医院发展的五种力量有:监管机构 (财政、卫生、社保部门等) 、患者、供货商 (医疗药品、设备供应商等) 、同业竞争医疗机构 (民营、股份制医院等) 、医院自身 (管理层、员工) , 对医院内部控制的影响见图1。 (二) 险评估、监控、信息和沟通 COSO关于内部控制风险评价的五要素为:控制环境、风险评估、控制活动、监控、信息和沟通 (见图1内部控制组成图) 。五力模型与以上五种要素的关系非常密切, 以下分别予以论述, 从而构建医院内部控制评价基本框架。 二、 五个合作模型对医院的内部控制的影响 (一) 医保资金流动影响因素 医院主要的监管机构为财政、发改委、卫生、社保等部门。医院作为国有事业单位, 其产权归国家所有, 卫生行政主管部门代表国家行使医院所有权, 对医院预算编制和执行、收入及支出等履行监管职责;国家发改委、卫生部对药品进行定价、对医疗服务项目制订收费政策, 从而影响医院收入和医药支出;财政部门负责医院投资、资金管理, 进行财政基本经费和专项支出审核拨款;社保部门管辖下的医保中心作为国家医疗保障机构与医院在医疗保险金申请及拨付方面有千丝万缕的联系, 对医院现金流动有重大影响。另外由于一部分医学院校的附属医院并入了综合性大学, 使得医学院校的附属医院在行政体制上转归教育部门主管, 在人事管理上其主要人事任免权由所属大学行使。各部门多头管理的外部监管环境, 使得医院的内部控制缺乏强有力的外部监管, 资金投资与收益分配存在监管缺位、难以监管的风险, 导致国有资产的经营风险加剧。 (二) 医生方面,医务人员缺乏专业素质和经营理念 患者是医院服务的对象, 然而当今医疗事故频发、医疗纠纷增加, 医疗暴力事件时有发生, 直接导致医患关系紧张、矛盾加剧。究其原因, 一是部分医务人员确实是自身责任心不够, 工作未做到勤勉尽责;二是医务人员缺乏自我保护意识, 缺乏医疗风险的识别与应对;三是医院管理者大多出自医学领域, 对建立覆盖整体、全面的内部控制体系缺乏足够的认识, 对医疗过程中出现由患者带来的法律纠纷、财务风险、社会舆论等方面的问题重视程度不够。如何从内部控制方面找到缓解医患关系紧张的局面是我们目前迫切需要思考的问题之一。 (三) 医院采购过程中存在的问题 供货商作为医院物资的输入端, 直接提供药品、卫生材料、医疗器械和大型医疗设备等物资, 其中药品支出占医院整个支出的大部分, “以药养医”现象仍然在绝大部分医院存在。 财政部颁发的《内部会计控制制度》及《医院财务制度》明确规定了医院药品及库存物资控制、固定资产控制的采购、验收、入库等必须有内部控制。发改委、卫生部等部门也要求医院出售基本药物不得超过规定的药品进销差价率, 这使得大部分医院通过集中采购遏制了药品价格不合理的隐性成本, 增强了药品价格的公开透明度, 但是仍然存在诸多不足之处:一是药品供应和药品信息的垄断, 给医师的不合理采购、用药提供了空间, 不仅增加患者药费负担, 而且给采购“寻租”、滥开处方提供了滋生的土壤;二是药品医疗器械采购往往成为腐败的温床, 供货商进行所谓销售公关, 利用目前医院采购环节内控不严的弱点, 同时对医院相关管理层施以回扣诱惑, 从而使国家财产蒙受巨大损失。医院内控在以上两个环节显得非常重要, 如何确保采购程序合法合规并严格执行是医院内控的关键。 (四) 民营、外资医院的竞争优势 同业竞争包括公立医院之间、公立与民营医院的竞争。竞争的关键在于医疗服务质量和医疗服务价格水平的竞争, 源于患者一般寻找医疗服务质量高而医疗服务价格低的医院就诊。民营、外资医院这几年发展迅速, 有其独特的竞争优势。首先, 部分民营医院将医院医疗经营独立, 与后勤服务、药房脱钩分家, 避免将药品过高隐性成本、服务成本转嫁到医疗服务的价格上, 有力地控制了药品及医疗服务的价格;其次走差异化服务之路, 不求面面俱到, 只求精益求精, 经营非常灵活, 聘请退休老专家, 提供私人医生上门服务, 高端服务等。实质上这些做法是将成本降到最低, 集中资金、人力、物力开展集约性经营, 从市场竞争中寻找内部控制措施, 值得公立医院借鉴使用。 (五) 专家领导的原因 医院管理参与主体有:管理层 (院