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神经外科脊髓炎的发病机制及治疗

神经脊髓炎是神经基底炎的一种慢性神经疾病。病变通常局限于神经和骨骼，早期没有障碍。现有的资料提示,视神经脊髓炎发生的机制是致敏B淋巴细胞产生的特异性抗体结合补体,沉积并破坏血脑屏障的水通道蛋白-4以及巨噬细胞、嗜酸粒细胞等趋化渗出,分泌炎性因子,继而导致髓鞘脱失、轴索和组织坏死。某种程度上类似血管炎变化,区别于多发性硬化。视神经脊髓炎具有反复发作的临床特征,致残率高。所以,控制急性发作期的炎症改变,预防复发是视神经脊髓炎治疗的两个主要目标。有关视神经脊髓炎的治疗现无规范可循,本文复习近年国外发表的文献,以其为临床工作提供参考。

一、激素治疗血脑屏障的临床效果

皮质激素具有抗炎、消肿,兼具免疫抑制作用。早在20世纪70年代,皮质激素包括甲泼尼龙就已经被广泛用于治疗造血、过敏、肿瘤以及移植和自身免疫性等多种疾病。在脱髓鞘疾病的急性发作期,大剂量甲泼尼龙冲击治疗,可以快速抑制炎性反应,抑制炎性细胞迁移,诱导免疫活性细胞凋亡,恢复血脑屏障的完整性。

一般来说,在病情较重患者的急性发作期,首选的经典治疗方案,静脉用甲泼尼龙1g/d,连续3~5d为一疗程。临床观察发现,大多数患者在治疗后的1周内临床症状改善,少数患者1周后看到效果。病程较长,病情较重(纵贯性脊髓炎),复发次数较多的患者,对激素冲击治疗的敏感性降低,或出现激素抵抗。如果1周后临床未见显效,可以重复冲击1个疗程(5d),也可合并静脉用环磷酰胺。病情较轻的复发,也可采用口服激素治疗模式。

大多数视神经脊髓炎患者病程迁延,停用激素后容易复发。近年来,陆续有多篇临床观察报告,表明小剂量激素或小剂量激素联合免疫抑制剂维持治疗,可以预防或延缓复发。

大剂量激素的不良反应包括精神亢奋,失眠,水钠潴留,升高血压,升高血糖。长期使用激素,容易导致骨质疏松症、消化道出血、库欣综合征,诱发或加重感染等,应注意预防和对症治疗。

二、胞介素-10

环磷酰胺为氮芥类抗肿瘤药物,在肝内转变成有活性的烷化代谢物,与DNA的胍类相结合,干扰有丝分裂。藉此,通过对B、T淋巴细胞的破坏作用,抑制细胞免疫和体液免疫反应。比如降低促进炎性过程发生的单核细胞干扰素和白细胞介素-2的分泌,升高抑制相反作用的白细胞介素-4和白细胞介素-10的分泌等。环磷酰胺已被广泛用于治疗人类的自身免疫性疾病,如狼疮性肾炎、慢性周围神经病和多发性硬化。环磷酰胺可以透过血脑屏障,在中枢神经系统内发挥免疫治疗作用。

曾有多位学者报道,合并系统红斑狼疮和干燥症的视神经脊髓炎患者,即便对大剂量激素、静脉用免疫球蛋白、他克莫司和利妥昔单抗治疗无反应,静脉使用环磷酰胺(400~1000mg/m2),也可使病情缓解。有资料显示,口服小剂量环磷酰胺可以降低水通道蛋白-4抗体水平,降低年复发率。但也有学者认为,现有的资料仍不能确信环磷酰胺是治疗视神经脊髓炎的有效药物。

大剂量静脉用环磷酰胺的主要不良反应有一过性胃肠道的恶心、呕吐,食欲下降,肝功能异常。口服环磷酰胺的不良反应包括,个别患者出现出血行膀胱炎、脱发和骨髓抑制。临床应予以定期检测。长期使用大剂量的环磷酰胺可以引起脑萎缩,其发生机制和意义不清。准备妊娠、妊娠、哺乳期女性不建议使用环磷酰胺治疗。

三、对神经脊髓炎的治疗

米托蒽醌是一种抗肿瘤药物,其代谢产物与DNA的氢相结合,干扰细胞的核酸组装,非特异性抑制增殖和非增殖细胞周期。能抑制B淋巴细胞分泌抗体的功能,尤其是能选择性降低记忆性B细胞数量。降低辅助性T淋巴细胞和细胞毒性T淋巴细胞活性,降低Th1细胞因子如干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素-2分泌等。

米托蒽醌可以降低复发缓解型多发性硬化的复发率和残疾进展,已被欧美国家批注用于复发缓解型和继发进展型多发性硬化的治疗。有关米托蒽醌治疗视神经脊髓炎的资料不多,但现有的少数病例报告表明,米托蒽醌可以降低视神经脊髓炎复发率,使病情得以缓解和稳定。但是,作用在不同个体有区别,因为有患者复发率增高。米托蒽醌在机体组织内滞留时间较长,停止治疗272d后,仍可发现残存。对心脏有毒性蓄积作用,总剂量不应超过140mg/人。

四、联合治疗并发症

硫唑嘌呤作为嘌呤的类似物,干扰嘌呤的合成,即为DNA合成抑制剂,尤其能抑制淋巴细胞的增殖反应。嘌呤在体内转变成6-巯基嘌呤而发挥作用,因其转变过程较慢,启动治疗后3~6个月方能见到效果。硫唑嘌呤应用于临床已超过半个世纪,功能疗效和不良反应已被大家所熟知,在器官移植和其他自身免疫性疾病已有成功的联合或单药治疗方案。这或许是该药较早出现,至今仍在广泛应用