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经尿道双极等离子电切系统治疗膀胱癌85例

膀胱内肿瘤（turbat）是治疗浅神经膀胱肿瘤的主要方法，具有减少伤口和快速恢复的优点。2004年1月~2009年6月我们应用英国Gyrus公司双极等离子电切系统行TURBT治疗膀胱癌85例,效果满意,报道如下。

1临床数据和方法

1.1手术治疗前患者b超

本组85例(浦南医院66例,瑞金医院19例),男62例,女23例。年龄39~85岁,平均64.5岁。肉眼血尿78例,镜检血尿7例。单发肿瘤54例,多发肿瘤31例(2~22个);肿瘤部位:左侧壁24例,右侧壁19例,底壁15例,顶壁8例,颈部5例,散在各壁14例。肿瘤大小0.3cm×0.3cm×0.3cm~3cm×3cm×4cm。术前经B超,静脉尿路造影和CT显示为膀胱占位,除1例大出血休克急诊手术外,余84例术前均经膀胱镜和活检定位和定性。1例急诊手术和84例活检病理为尿路上皮癌,其中G125例,G256例,G34例;肿瘤临床分期Ta、T1、T2a、T2b分别为12、45、26、2例。合并冠心病16例,应用心脏起搏器2例,肺心病4例,糖尿病15例,脑血管后遗症4例。

病例选择标准:电切镜能够达到的G1~2、≤T2a膀胱尿路上皮癌,本组4例G3(其中2例T2b)因全身情况差不能耐受开放手术患者。

1.2肿瘤切除和术后处理

经尿道双极等离子电切系统,30°镜、F27外鞘,360°旋转连续冲洗电切镜,冲洗液为生理盐水。硬膜外麻醉。Olympus监视器下窥视入镜,全面观察膀胱以确定膀胱肿瘤的部位、大小、数目,肿瘤蒂宽度和距输尿管开口距离。对小肿瘤可用顺行法或逆行法由肿瘤基底部开始切割,深达深肌层,直至肿瘤全部切除,然后切除肿瘤基底边1cm正常组织。对体积大的肿瘤,如蒂长或蒂1.5cm者,可先用电切襻从肿瘤基底部切割以阻断肿瘤血供,减少电切过程的出血。对肿瘤蒂1.5cm者可从肿瘤顶部或侧面做蚕食样逐层深入切割,待切割大部分瘤体后,再对肿瘤根部和基底进行电切,直达深肌层,同时扩大电切距肿瘤基底1cm范围的正常组织,对多发肿瘤采取先小后大、先易后难的原则。2例T2b因严重出血,全身情况差,不能耐受开放手术而行TURBT姑息切除肿瘤后电灼肿瘤基底止血。术后留置F20三腔气囊导尿管。术后根据引流尿色确定是否膀胱冲洗。除2例膀胱穿孔外术后立即膀胱内灌注吡柔比星30mg,然后常规灌注1年。3个月定期膀胱镜复查。

2手术治疗及随访

手术时间10~52min,平均23min。术中无经尿道电切综合征(transurethralresectionsyndrome,TURS)发生,19例发生闭孔神经反射,其中腹膜外穿孔2例,1例因严重出血而改开放手术,1例给予保留导尿治疗。31例术后因尿色深而行膀胱持续冲洗1d,术后1~3d尿色转清。术后病理84例为尿路上皮癌,1例腺癌改为全膀胱切除术。64例随访3~72个月(其中12个月24例,12~23个月26例,≥24个月14例),平均21个月。复发17例(26.6%),其中术后6~12个月3例G3复发,术后1~2年复发9例(G12例,G26例,G31例),术后2~5年复发5例(G11例,G24例)。8例经再次TURBT1~4次;3例因肿瘤蒂广且浸润肌层行开放部分膀胱切除术;2例因肿瘤距输尿管开口1cm行部分膀胱切除联合输尿管移植术;4例因肿瘤广泛或侵犯三角区而行全膀胱切除。2例T2b行姑息TURBT手术者,分别于术后2、3个月行全膀胱切除,1例术后1个月死于心肌梗死,1例T2b术后9个月死于肿瘤广泛转移。

3术后处理及预防再治疗循环冲击的治疗

TURBT是治疗膀胱表浅非浸润性肿瘤首选的治疗方法,具有损伤小,恢复快,能反复多次进行的优点。双极等离子电切系统近几年已广泛应用于前列腺增生和膀胱肿瘤的治疗,该系统具有以下优点:①在切割同时具有止血作用,因而出血少,术中视野清晰,电切环上无组织凝块可缩短手术时间;组织切除创面凝固层厚度为0.5~1mm,创面凝固层坏死脱落程度轻,术后尿路刺激症状持续时间较前列腺汽化电切短。②无须应用负极板,因而本组2例装有心脏起搏器患者术中对起搏器无影响。③该系统冲洗液为生理盐水,在切除前列腺过程中创面会吸收冲洗液。尤其在切割1h或前列腺包膜穿孔时,患者中心静脉压会升高,由于体内吸收的是生理盐水,术后立即电解质测定,与术前电解质结果相比无显著差异,因而不会形成TURS,但中心静脉压升高会增加心脏负担,当中心静脉压升高立即静脉注射速尿20mg,中心静脉压会迅速下降,这样无疑对冠心病,肺心病及糖尿病患者提高了手术安全性。本组术中未做中心静脉压测定,但从理论上讲TURBT时膀胱内有创面,在膀胱内灌注下压力增高,会有一定冲洗的生理盐水被吸收,尤其