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复合感染肺炎

病例19发热伴咳嗽、咳痰3个月，加重1周

【病情介绍】

患者男性，76岁。因“发热伴咳嗽、咳痰3个月，加重1周”于2011年1月13日入院。患者3个月前进食呛咳后出现咳嗽、咳痰，痰液为黄白色黏稠样、量多、难以咳出，伴畏寒发热，体温最高为38.5℃，伴呼吸困难，在外院RICU住院治疗，予气管切开及“亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g，每6小时一次，静脉滴注”抗感染等治疗后好转，留置金属气切套管转康复科治疗。1周前进食后出现咳嗽、咳痰加重，痰为黄色、黏稠、不易咳出，伴发热，体温最高为38.2℃，曾出现四肢抽搐，转入ICU病房，查痰培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种（+++）、鲍曼不动杆菌（+），胸部CT（2011年1月7日）报告“右肺上野感染性病变，左上肺结节”。先后予“头孢哌酮舒巴坦（舒普深）3.0g，每8小时一次，静脉滴注，联合美罗培南（美平）0.5g，每6小时一次，静脉滴注”抗感染治疗后体温正常，但痰仍多，为白色，为进一步诊治转入我院RICU。

既往有“房颤”病史30余年，有“高血压”病史10余年，长期口服“络活喜”，2年前患“脑梗死”，遗留右侧肢体偏瘫。

入院查体：

T37.6℃（腋温），查体意识模糊，两肺呼吸音粗，两肺可闻及较多的痰鸣音，未闻及干啰音。

初步诊断：

1.肺部感染

2.高血压

3.心律失常（心房颤动）

4.脑梗死后遗症

5.症状性癫痫

诊疗经过：

入院后针对肺部感染，结合外院痰培养，予以“美平0.5g，每6小时一次，静脉滴注”抗感染治疗，同时予以留置鼻胃管营养支持、祛痰及抗癫痫等治疗。2011年1月14日查血常规：白细胞计数11.6×10?9?/L，中性粒细胞百分比73.3%，中性粒细胞计数8.5×10?9?/L；血沉24mm/h，C反应蛋白31.5mg/L；胸部CT示（图1-2-68）：两肺感染性病变，两侧胸腔积液，两肺肺气肿，心脏增大，左肺上叶陈旧性结核，对比1月7日右肺病灶有增多。期间痰培养示鲍曼不动杆菌（++），多粘菌素B敏感，余均耐药。

图1-2-682011年1月14日胸部CT

经上述治疗后，患者第3天体温降至正常，但痰多，为白色。2011年1月22日复查血常规：白细胞计数9.1×10?9?/L，中性粒细胞百分比65.9%，中性粒细胞计数8.5×10?9?/L；C反应蛋白13.5mg/L；二次痰培养示鲍曼不动杆菌（++），多粘菌素B敏感，余均耐药。

2011年1月26日患者再次出现发热，体温最高38.9℃（腋温）。追问患者家属当天曾喂食面条，进食时伴有呛咳，因患者既往有“脑梗死”病史，存在吞咽功能障碍，反复误吸，考虑“卒中相关性肺炎”加重，建议复查胸部CT，患者家属拒绝。1月27日血常规：白细胞计数11.2×10?9?/L；中性粒细胞计数9.7×10?9?/L；C反应蛋白80.8mg/L。当天停用美平，改予哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每6小时一次，静脉滴注及莫西沙星（拜复乐）0.4g，每日一次，静脉滴注治疗，2天后患者体温降至正常，但痰仍较多。痰培养示鲍曼不动杆菌（++）：多粘菌素B敏感，余均耐药；肺炎克雷伯菌肺炎亚种（++）：哌拉西林/他唑巴坦≤8（敏感）；阿米卡星≤2（敏感）。2月8日查胸部CT（图1-2-69）与1月14日（图1-2-68）对比渗出性病灶增多。

图1-2-692011年2月8日胸部CT

最终诊断：

1.卒中相关性肺炎

2.高血压

3.心律失常（心房颤动）

4.脑梗死后遗症

5.症状性癫痫

治疗与转归：

2月10日改用头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每6小时一次，静脉滴注，患者痰量逐渐减少，由每日吸痰5～6次，减少为每日1～2次，色白，且意识转清，可完成基本指令性动作。2011年2月22日胸部CT示（图1-2-70）：两肺感染灶较2月8日吸收好转。2月25日血常规：白细胞计数8.4×10?9?/L，中性粒细胞百分比68.7%；C反应蛋白10.2mg/L；痰培养示鲍曼不动杆菌（+）。

图1-2-702011年2月22日胸部CT

【重要提示】

1.老年男性，慢性病程；

2.以反复发热伴咳嗽、咳痰为主要症状；

3.痰培养示鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种；

4.胸部CT：两肺感染性病变伴两侧胸腔积液；

5.多种抗生素治疗效果差，反复发热，痰量未见减少，且肺部病灶增多；

6.改用头孢哌酮舒巴坦3.0g，每6小时一次，静脉滴注治疗，患者痰量逐渐减少，色白，意识转清，可完成基本指令性动作。胸部CT复查两肺感染性较前吸收好转。

【讨论】

卒中相关性肺炎（stroke-associatedpneumonia，SAP）是指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。卒中相关性肺炎是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素，是导致死亡和影响功能恢复的重要原因之一