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外生性骨疣

女性，58岁左拇指末节结节近1年

病例介绍

患者，女，58岁。1年前发现左拇指末节远端轻度疼痛结节，自诉无明确外伤史，1年来无明显增大。查体：左拇指末节远端尺侧指甲下结节，质硬无活动，触之压痛，相应皮肤稍厚无破溃，局部甲床增厚，指甲轻度隆起。实验室检查无异常。

影像学检查

图4-26-1肉眼所见

图4-26-2X线检查

图4-26-3CT冠状位重建

图4-26-4冠状位MRI扫描

A.T?1?WI；B.T?2?WI；C.压脂T?2?WI

诊断

左拇指甲下外生性骨疣。

诊断要点

X线与CT重建见左拇指末节远端背尺侧骨性突起，表面光滑，基底与指骨相连，内见骨小梁结构；MRI上远端表面较厚低信号可能为纤维软骨帽，周围未发现软组织肿胀。本例尽管未能获得组织学诊断依据，但根据典型发病位置、影像学表现及临床上甲床、指甲改变，诊断拇指甲下外生性骨疣。

鉴别诊断

1.骨软骨瘤

好发于长骨干骺端，累及手、足甲下骨软骨瘤罕见，髓腔与附着骨相连，病灶表面透明软骨帽在T?2?WI显示信号较高。

2.奇异性骨旁骨软骨瘤样增生（Nora病）

病变部位主要位于手、足短骨旁，以中节和近节指（趾）骨、掌骨、跖骨居多，附着部位的骨皮质常有反应性增厚。

3.骨化性肌炎

常有明确的创伤史，X线首先表现为软组织内的模糊阴影，以后逐渐形成边界清楚的骨化区，病变与相邻骨质可不连续。

4.纤维骨性假瘤

又称为旺炽性反应性骨膜炎，最常发生于趾或指骨旁，亦可发生于掌骨旁、胫骨旁和股骨旁，主要由纤维结缔组织和成熟骨组织组成，软组织肿块在T?1?WI和T?2?WI信号均接近肌肉信号。

专家点评

甲下外生性骨疣是一种少见的良性增生性骨软骨病变，常见于趾（指）末端甲下。1947年Dupuytren首先描述这一病变以来，以个例报道居多，性别分布差别较大，好发于20～30岁，以第一趾远端受累最多见，几乎均累及背侧或背外侧，可顶起相应指甲或使指甲脱落，甲床增厚，甚至皮肤破溃形成溃疡。甲下外生性骨疣本身一般不引起疼痛，当出现指甲压迫时可有明显疼痛。关于本病发生机制，一般认为与创伤、慢性炎症或刺激有关，也有研究显示可出现染色体移位。在病理形态上易于被误诊为其他增生性骨软骨疾病，尤其是骨软骨瘤，但骨软骨瘤髓腔与附着骨延续，远端为透明软骨帽，而甲下外生性骨疣髓腔不与附着骨延续，表面为纤维软骨帽。X线上通常表现为趾（指）远端背侧或背外侧骨性突起，内可形成成熟骨小梁结构，游离端整齐或不规则，MRI上若可见到表面的纤维软骨帽，则为较低信号，病灶与附着骨质相延续，一般不引起附着骨皮质破坏或其他改变，根据典型部位及影像学表现常可诊断。目前未见甲下外生性骨疣恶变报道，切除后复发率不高。

本例病变位于第一指骨末节远端背尺侧，与附着骨质相延续，游离端光滑，在MRI上见到低信号纤维软骨帽，符合典型甲下外生性骨疣表现；主要应与骨软骨瘤鉴别，鉴别诊断中已进行了分析，且该部位骨软骨瘤罕见；奇异性骨旁骨软骨瘤样增生、骨化性肌炎、纤维骨性假瘤等病变可有各自相应疾病诱发史，影像学上病灶位置、内部成熟骨小梁结构、与母骨关系等可资鉴别。