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艾司氯胺酮在围手术期的应用研究进展2024(全文)

氯胺酮是兼具镇静和镇痛效果的静脉麻醉药物，但因精神副作用而被限制使用。艾司氯胺酮是消旋氯胺酮中更加强效、安全的右旋体，1990年初被用于临床麻醉和镇痛，目前在临床上已经取代了氯胺酮。与氯胺酮的其他异构体相比，艾司氯胺酮达到有效麻醉和镇痛效果的所需剂量更低、苏醒更快，且精神副作用的发生率更低。近年来有研究显示，艾司氯胺酮既可提供良好的镇痛，又具有抗快感缺乏、降低自杀意念、缓解焦虑、缓解支气管痉挛、改善应激、治疗慢性疼痛、保护神经细胞、改善神经元的可塑性及活性等多重作用。本文将围绕艾司氯胺酮在围手术期的应用研究进

展进行综述。

1艾司氯胺酮的作用机制

艾司氯胺酮的作用机制较为复杂，其药理作用位点和机制与氯胺酮基本一

致，可与多种细胞受体相互作用，并通过多个通路发挥功能。目前认为其

主要机制是通过非竞争性结合N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D

-aspartate,NMDA)受体的苯环己哌啶位点，抑制谷氨酸对该受体的激活，达到麻醉、感觉抑制、镇痛、抑制痛觉过敏、神经保护和记忆消失等

作用。艾司氯胺酮也可作用于阿片类受体中的μ受体和δ受体产生镇痛作用，

还可以结合胆碱能受体和y-氨基丁酸(y-aminobutyricacid,GABA)

受体等，激活D2多巴胺受体和L型电压门控钙通道，阻断钠离子通道和

超极化激活的环核苷酸门控钾离子通道，上述非NMDA通路在镇痛和麻

醉中也发挥着重要作用。

2艾司氯胺酮对围手术期生理功能的影响

2.1对心血管系统的影响

艾司氯胺酮可兴奋交感中枢，增加内源性儿茶酚胺释放，使心率、血压、心排血量升高，但其副作用也较为常见，例如血压和心率的暂时性升高，而对周围血管的阻力几乎没有影响。Eberl等研究发现，与其他镇静药物相比，使用艾司氯胺酮镇静的患者在手术过程中收缩压和舒张压均显著升高，心脏抑制不良反应轻，可能是由于达到满意镇静所必需的丙泊酚用量减少所致。周斌等将艾司氯胺酮用于老年患者的全麻诱导发现，患者血流动力学更加稳定，艾司氯胺酮可削弱丙泊酚的循环抑制且能有效减轻气管插管应激反应，对维持老年患者重要器官的灌注更为有利。对于血流动力学不稳定的患者围手术期使用艾司氯胺酮可能会有更好的效果，但患者若合并有控制不佳或未经治疗的高血压、冠心病、脑血管疾病等，用药前应

谨慎评估。

2.2对呼吸系统的影响

原则上，使用艾司氯胺酮对中枢呼吸驱动影响轻微，但在高剂量或快速给

药时，可能发生呼吸抑制。Jonkman等发现，艾司氯胺酮能抵消阿片类药物引起的呼吸抑制，艾司氯胺酮通过增加CO2敏感性，使患者的通气量相对于安慰剂组增加了35%,其机制还有待进一步探讨。患者在围手术期使用小剂量艾司氯胺酮不仅可以减少阿片类药物的消耗，还可以稳定呼吸功能，从而减少不良事件的发生。艾司氯胺酮还具有扩张支气管平滑肌的作用，慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者使用艾司氯胺酮可以改善肺顺应性，并且不会引起组胺释放。但艾司氯胺酮具有增加口咽腺体分泌的作用，可增加气道梗阻、喉痉挛和呼吸道痉挛的发生概率，虽发生率较氯胺酮明显

减少，但对呼吸道仍有一定程度的影响。

2.3对消化系统的影响

炎症、药物和手术刺激等因素可能导致术后胃肠功能障碍。艾司氯胺酮能增加腹内压进而导致围手术期恶心呕吐的发生，有研究发现，艾司氯胺酮能促进妇科腹部手术患者的术后胃肠功能恢复。Piper等使用艾司氯胺酮(2mg·kg-1·h-1)进行术后镇痛，可明显降低术后恶心呕吐

(postoperativenauseaandvomiting,PONV)发生率，同时降低术

后寒战的发生率。一项纳入80例甲状腺手术患者的研究显示，艾司氯胺酮组PONV的发生率明显低于对照组，这可能是因为艾司氯胺酮减少了术

中阿片类药物的使用。

3艾司氯胺酮的围手术期应用

3.1去阿片化麻醉(opioid-freeanesthesia,OFA)

近年来，众多研究对麻醉期间常规使用阿片类药物提出了挑战：对于传统麻醉方案中由阿片类药物维持的术中血流动力学稳定性和获得的抗伤害感受，可以通过非阿片类药物(NMDA受体拮抗剂、局麻药和α受体激动剂等)来实现。OFA可提供良好的镇痛效果，从而减少术后补救性镇痛药物(阿片类药物)的使用，减少使用阿片类药物所带来的副作用(包括呼吸抑制、过度镇静、PONV和胃肠道功能抑制等),因此，OFA受到了广泛关注。由于艾司氯胺酮兼具镇痛和镇静的作用，因此其在OFA中具有较好的应用前景。