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产科大出血的容量复苏研究进展2024(全文)

产科出血是中国孕产妇死亡的主要原因，由于我国近几年高龄孕产妇和经产妇比例持续升高，2020年产科出血导致我国产妇死亡占产妇总死亡数的比例高达25.3%。产科大出血(massiveobstetrichemorrhage,MOH)是产科出血的危重类型，是分娩期最严重的并发症，也是围手术期孕产妇致残、致死的主要原因之一。导致MOH的主要原因包括产妇子宫收缩乏力、产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍。治疗措施包括：手术治疗、介入治疗、缩宫药物、子宫填塞和容量复苏。救治过程涉及多学科，麻醉医师是救治团队的关键成员，在患者的液体复苏、容量监测和凝血功能纠正

等方面发挥重要作用。本文主要针对MOH容量复苏的相关知识进行综述。

1、MOH/产后大出血的定义和评估

产科出血可发生在产前或产后，产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)占产科出血的3/4。对于MOH,目前尚无统一的定义。传统的产后大出血定义通常以出血量来衡量，即产后24h内经阴道分娩出血量超过500ml或剖宫产出血量超过1000ml。然而这种仅通过出血量定义的方法忽略了生命体征、临床症状和血流动力学的变化。2017年，美国妇产科学会将产后大出血定义为产后24h内失血量≥1000ml,或伴有低血容量的症状/体征。2019年，国际促进患者血液管理、止血和血栓形

成网络指南则进一步细化了PPH,即无论采用何种分娩方式，产后大出血

定义为24h内持续出血超过1000ml或伴有低血容量体征/症状；危及生命的产后大出血定义为24h内持续失血超过2500ml或出现低血容

量休克。

出血量的评估在某些临床情境下并不可信，目测法往往会低估出血量，导致延误治疗，因此产妇低血容量的临床症状评估也至关重要。许多医学中心使用更客观的工具进行出血量的评估，如称重测量法、直接血液收集法、比色法和临床参数评估法等。最近，一些指南推荐将休克指数和孕产妇监

测系统与早期预警标准用于出血量的评估。

2复苏目标

MOH液体复苏的首要目标是生命体征趋于稳定，应维持收缩压80mmHg(1mmHg=0.133kPa)、pH≥7.20、体温35℃。MOH时血液的丢失和液体的输注会导致血液系统和凝血功能受影响，液体复苏应使

血红蛋白(hemoglobin,Hb)80g/L、血小板(platelet,Plt)计数50

×109/L、凝血酶原时间(prothrombintime,PT)1.5倍正常值、活

化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)

1.5倍正常值、纤维蛋白原2g/L和血游离钙1.0mmol/L。

3液体选择与复苏策略

3.1液体种类选择

容量复苏时常用的液体种类包括晶体液和人工胶体液。严重出血患者输注人工胶体液会影响纤维蛋白聚合和Plt聚集，从而导致稀释性凝血功能障碍的发生。欧洲创伤后大出血和凝血障碍的管理指南建议晶体液作为创伤后低血压患者的初始复苏选择，MOH复苏指南多沿用这一建议。另外，晶体液建议选择平衡盐溶液(如乳酸钠林格液、醋酸钠林格液等);生理盐水中氯离子水平过高会损伤肾功能，导致高氯性酸中毒的发生，应在容

量复苏时减少或避免使用。

3.2液体复苏策略

大量输注液体会导致稀释性凝血功能障碍，早期大量补液的传统方法有很多弊端，如增加伤口部位的静水压、导致血凝块的移位和凝血因子的稀释、继发腹腔间隔室综合征和引起严重的低体温等。荷兰的全国多中心回顾性队列研究显示，给予产后大出血患者大剂量的液体复苏与Hb、血细胞比容、Plt计数、纤维蛋白原、APTT、PT水平的恶化有关，这在PPH的早期阶段最为明显；术中输注清亮液体超过4L与母体的不良预后相关。因此，建议使用限制性容量复苏策略，即在复苏初期，输注1~2倍失血量的晶体液进行复苏，防止稀释性凝血功能障碍的发生。在失血性休克患者采用限制性体液复苏策略能更好地改善患者动脉血氧分压、碱剩余和乳酸值，

改善凝血功能，降低弥散性血管内凝血的发生率和病死率。

在创伤性出血的复苏中提出“损伤控制性复苏”这一概念，即在复苏初期

达到一个低于正常血压的目标血压，即所谓的“允许性低血压(维持收缩压80~90mmHg或平均动脉压50~60mmHg)”,从而避免高血压对新形成血凝块的冲刷，防止大量液体复苏导致的副