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新生儿十二指肠溃疡护理查房记录

一、疾病介绍

新生儿十二指肠溃疡是指新生儿十二指肠黏膜发生的溃疡性病变，在新生儿期并不常见，但一旦发生，由于新生儿生理特点，病情往往较为隐匿，易被忽视。新生儿的胃肠道功能尚未完全成熟，黏膜娇嫩，防御机制较弱，当受到各种致病因素影响时，如感染、应激、喂养不当等，容易导致十二指肠黏膜受损，引发溃疡。该病可能引起呕血、黑便、腹胀、呕吐等症状，严重时可导致贫血、休克等并发症，对新生儿的健康构成较大威胁，需要及时诊断和精心护理。

二、病史简介

患儿张某，男，出生12天，因“呕吐伴腹胀2天，呕吐物带血丝1次”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，无窒息史。母乳喂养，吃奶量尚可，2天前无明显诱因出现腹胀，偶有呕吐，呕吐物为奶汁，量不多。1天前呕吐物中出现少量血丝，遂来我院就诊。

入院查体：T36.8℃，P130次/分，R35次/分，体重3.1kg。神志清楚，精神反应稍差，皮肤黏膜轻度苍白，无黄染及出血点。前囟平软，张力不高。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，腹软，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音稍弱，3次/分。

辅助检查：血常规示WBC10.5×10?/L，N0.65，Hb105g/L，PLT250×10?/L。大便常规+潜血：潜血阳性。腹部B超示十二指肠球部壁增厚，回声不均。上消化道造影提示十二指肠球部溃疡。

三、护理评估

一般情况：患儿神志清楚，精神反应稍差，仍有腹胀，较入院时略有减轻。体温36.7℃，脉搏128次/分，呼吸34次/分，血压55/35mmHg。

皮肤黏膜：皮肤黏膜仍有轻度苍白，弹性可，无新发出血点及瘀斑。

消化系统：腹胀较前缓解，今日未再呕吐，吃奶量较前增加，每次约30ml，每3小时1次。肠鸣音4次/分，较前活跃。大便仍为黑色，潜血试验仍为阳性，但颜色较前变浅。

实验室检查：复查血常规示Hb108g/L，较入院时略有上升。

心理社会状况：患儿父母因患儿病情较为焦虑，对疾病预后及护理知识了解较少，需要更多的健康指导和心理支持。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量与呕吐、消化吸收功能下降有关。

潜在并发症：出血、休克与溃疡侵蚀血管有关。

舒适度改变：与腹胀有关。

焦虑（家长）：与患儿病情及对疾病知识缺乏有关。

五、护理措施

饮食护理：暂停母乳喂养，改为早产儿配方奶，少量多次喂养，每次20ml，每2小时1次，观察患儿进食后有无呕吐、腹胀等不适。喂养时注意体位，抬高上半身30°，避免呛咳。

病情观察：密切监测患儿生命体征，每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察呕吐物的颜色、性质、量，大便的颜色、次数、性状，记录出入量。若发现呕吐物中血丝增多、大便颜色加深或出现柏油样便，及时通知医生。

腹胀护理：给予腹部按摩，顺时针方向轻轻按摩腹部，每次5-10分钟，每天3次，促进肠道蠕动，减轻腹胀。必要时遵医嘱肛管排气。

用药护理：遵医嘱给予止血药物（维生素K11mg肌内注射每日1次）及胃黏膜保护剂（蒙脱石散0.3g口服每日3次），严格按照剂量和时间给药，观察药物疗效及不良反应。

健康教育：向家长讲解新生儿十二指肠溃疡的相关知识，包括病因、治疗过程、护理要点及预后，减轻其焦虑情绪。指导家长正确喂养的方法，注意奶具的消毒，观察患儿的病情变化，如有异常及时就诊。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某因呕吐伴腹胀、呕吐物带血丝入院，经检查诊断为新生儿十二指肠溃疡。入院后给予饮食调整、病情观察、腹胀护理、用药护理及健康教育等措施，目前患儿精神反应较前好转，腹胀减轻，未再呕吐，Hb较前略有上升，病情趋于稳定，但仍需继续观察和治疗。

医嘱

继续目前饮食方案，逐渐增加奶量，每次增加5ml，观察患儿耐受情况，如无不适，3天后过渡到母乳喂养。

继续遵医嘱使用止血药物及胃黏膜保护剂，明日复查血常规及大便常规+潜血。

家长注意患儿保暖，避免受凉，保持室内空气流通，定期消毒奶具。

出院后定期随访，1周后门诊复查，如有呕吐、腹胀、便血等情况及时就诊。