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间质性肺病氧疗护理查房记录

一、疾病介绍

间质性肺病是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。其病因复杂，部分与环境因素（如吸入粉尘、有害气体等）、自身免疫性疾病、药物副作用等相关。该疾病的主要病理特征是肺间质的炎症和纤维化，会导致肺泡-毛细血管功能单位丧失，进而影响肺的气体交换功能，使患者出现进行性呼吸困难、咳嗽等症状。氧疗是间质性肺病患者常用的治疗手段之一，通过补充氧气，可提高患者动脉血氧分压，改善组织缺氧状况，缓解呼吸困难症状，提高生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“进行性呼吸困难3年，加重伴咳嗽1周”入院，被诊断为间质性肺病。

患者3年前无明显诱因出现活动后呼吸困难，起初在爬楼梯、快走时出现，休息后可缓解，未予重视。近1年来，呼吸困难症状逐渐加重，日常活动如穿衣、洗漱等也会感到明显气短。1周前，患者受凉后呼吸困难进一步加重，静息状态下也有明显气促，同时伴有干咳，无咳痰、咯血，无发热、胸痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊并入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音。

辅助检查：胸部高分辨率CT显示双肺弥漫性网格状、条索状阴影，伴有蜂窝状改变。肺功能检查：用力肺活量（FVC）为预计值的60%，第1秒用力呼气容积（FEV1）为预计值的65%，FEV1/FVC为75%，一氧化碳弥散量（DLco）为预计值的40%。动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?52mmHg，SaO?88%。

三、护理评估

症状评估：患者目前静息状态下仍有呼吸困难，呼吸频率24次/分，口唇轻度发绀，咳嗽较前略有减轻，无咳痰。

氧疗情况：患者入院后给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，吸氧后经皮血氧饱和度（SpO?）维持在92%-94%。

心理状态：患者因疾病迁延不愈，担心病情进展，存在焦虑情绪，对治疗和护理存在一定的顾虑。

活动能力：患者目前活动耐力较差，在床上翻身、坐起等轻微活动后即感呼吸困难加重，需要休息片刻才能缓解。

皮肤状况：患者长期卧床时间较短，皮肤完整，无压疮发生。但由于吸氧，鼻导管压迫鼻部皮肤，局部略有发红。

饮食与营养：患者食欲欠佳，每日进食量较少，以清淡易消化食物为主。体重较入院前无明显变化，BMI为21kg/m2。

用药情况：遵医嘱使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，目前用药规律，未出现明显药物不良反应。

四、护理问题

气体交换受损：与肺间质纤维化导致的肺换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与干咳、痰液黏稠不易咳出有关（虽然目前无痰，但疾病可能导致痰液产生后难以排出）。

活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关。

焦虑：与疾病预后不佳、担心治疗效果有关。

有皮肤完整性受损的风险：与鼻导管压迫鼻部皮肤有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、进食量少有关。

知识缺乏：与对疾病的认知、氧疗注意事项、用药知识等不了解有关。

五、护理措施

氧疗护理：密切监测患者的SpO?、呼吸频率、节律及深度，根据SpO?调整氧流量，维持SpO?在90%-92%。定期检查鼻导管是否通畅，每日更换鼻导管，清洁鼻部皮肤，在鼻导管压迫处垫软布，预防皮肤损伤。向患者及家属讲解氧疗的重要性，告知不可自行调节氧流量或停止吸氧。

呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽，指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，以改善呼吸功能。如患者出现咳痰，及时协助排痰，必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗。

活动与休息指导：根据患者的耐受能力，制定个性化的活动计划，指导患者进行适当的床上活动，如肢体伸展、翻身等，避免剧烈活动。保证患者充足的休息时间，创造安静、舒适的休息环境。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗进展及成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心，减轻焦虑情绪。

皮肤护理：定期协助患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。保持皮肤清洁干燥，观察鼻部皮肤受压情况，如出现发红加重，及时调整鼻导管位置或更换吸氧方式。

营养支持：与营养师沟通，根据患者的口味和病情制定合理的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。鼓励患者少量多餐，以增加进食量。

健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知遵医嘱用药的重要性，指导患者观察药物的不良反应。传授氧疗的注意事项，如防火、防油、防震等。指导患者避免接触粉尘、烟雾等有害因素，预防呼吸道感染。

六、总结与医嘱

总结

本次查房对患者张某的病情进行了全面评估，患者目前存在