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急性化脓性阑尾炎伴穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，职业为货车司机。因“转移性右下腹痛2天，加重伴发热6小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约250ml。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前疼痛逐渐转移至脐周，性质同前，仍未予重视。6小时前疼痛进一步转移并固定于右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前明显加重，伴发热，自测体温38.7℃，同时出现腹胀、肛门停止排气排便，无腹泻及里急后重感。为求进一步诊治，急诊来院，门诊查血常规示：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%；腹部超声提示：右下腹可见一肿胀阑尾，直径约1.2-，壁增厚，内可见强回声光点，周围可见液性暗区，考虑急性阑尾炎伴穿孔可能。门诊以“急性阑尾炎伴穿孔”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，小便量少，色黄，大便如上所述，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高172-。神志清楚，急性病容，痛苦面容，被迫体位（屈膝卧位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），可触及*局限性包块，大小约5-×4-，质韧，边界欠清，压痛明显。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-1013:45，急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.5%（参考值20-40%），中性粒细胞计数13.76×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白65mg/L（参考值0-10mg/L）。

2.尿常规（2025-09-1013:50，急诊）：尿比重1.025（参考值1.010-1.030），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）。

3.血生化（2025-09-1013:55，急诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。

4.凝血功能（2025-09-1014:00，急诊）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L）。

5.腹部超声（2025-09-1014:10，急诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好。胰腺形态大小正常，实质回声均匀，主胰管无扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀。右下腹可见一肿胀阑尾，长约7-，直径约1.2-，壁增厚，层次不清，内可见多个强回声光点（考虑粪石），阑尾周围可见范围约3-×2-液性暗区，透声差，内可