继发性三叉神经痛的护理个案.docxVIP

继发性三叉神经痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，65岁，因“右侧面部阵发性疼痛3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧面部疼痛，初始疼痛部位*局限于右侧上颌部，呈针刺样、电击样疼痛，每次发作持续数秒至1分钟不等，每日发作3-5次，进食、刷牙、说话等动作可诱发疼痛。患者自行服用“布洛芬缓释胶囊”，疼痛可暂时缓解，但症状反复发作。1周前患者右侧面部疼痛加重，疼痛范围扩展至右侧额部及下颌部，发作频率增加至每日10-15次，每次持续时间延长至2-3分钟，严重影响进食、睡眠及日常生活。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“三叉神经痛”收入院。入院时患者精神萎靡，表情痛苦，主诉右侧面部疼痛剧烈，NRS疼痛评分8分。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧面部无红肿、压痛，右侧三叉神经第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布区痛觉过敏，轻触右侧鼻翼、口角即可诱发疼痛发作，角膜反射存在，咀嚼肌肌力正常，张口无受限。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.头颅MRI平扫+增强：桥小脑角区可见一类圆形占位性病变，大小约1.2-×1.0-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，病灶与右侧三叉神经关系密切，考虑为三叉神经鞘瘤；脑实质内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白42g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。

4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血镁0.9mmol/L，无异常。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：继发性三叉神经痛（右侧，由三叉神经鞘瘤所致）；高血压病2级（很高危组）。

2.鉴别诊断：①原发性三叉神经痛：多无明显病因，疼痛多*局限于三叉神经一支或两支分布区，发作时无阳性体征，头颅MRI无占位性病变，本例患者头颅MRI提示桥小脑角区占位，故可排除。②牙痛：牙痛多为持续性钝痛，*局限于牙龈部，进食冷热食物可诱发或加重，口腔检查可见牙齿病变，本例患者疼痛呈阵发性电击样，口腔检查无异常，故可排除。③舌咽神经痛：疼痛位于舌根、咽喉、扁桃体等部位，吞咽、说话可诱发，本例患者疼痛位于面部，故可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与三叉神经鞘瘤压迫三叉神经导致神经异常放电有关，NRS疼痛评分8分。

2.焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后及手术效果有关。

3.知识缺乏：与患者及家属对继发性三叉神经痛的病因、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关。

4.潜在并发症：跌倒（与疼痛发作时突然出现的剧烈疼痛导致肢体活动不协调有关）、药物不良反应（如ka马西平所致的头晕、嗜睡、皮疹、肝功能损害等）、营养失调（低于机体需要量，与疼痛导致进食困难有关）。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。

3.患者及家属掌握继发性三叉神经痛的相关知识，能正确描述疾病病因、治疗方法及自我护理要点。

4.患者住院期间无跌倒、药物不良反应等并发症发生，营养状况维持良好。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：

1.疼痛护理：遵医嘱给予止痛药物，观察药