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继发性视网膜脱离的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，58岁，因“左眼视力骤降伴眼前黑影遮挡3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（甘精胰岛素14Uqn）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-11.0mmol/L。有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，视物模糊，同时伴有眼前黑影遮挡感，呈幕状，从左眼角向中央蔓延，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等症状。发病后曾在当地社区医院就诊，行眼底检查提示“左眼视网膜脱离可能”，为求进一步诊治来我院。门诊以“左眼继发性视网膜脱离、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入眼科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）专科检查

入院当日进行专科检查：视力检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前30-。眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg。裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝，晶状体中度混浊。眼底检查：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光存在。左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜上方及颞侧可见视网膜脱离，脱离范围约3个象限，脱离的视网膜呈灰白色隆起，表面可见增殖条索，黄斑区受累，中心凹反光消失，视网膜下方可见散在点状出血及硬性渗出灶。眼底血管造影检查：左眼视网膜动脉充盈时间正常，静脉回流稍迟缓，脱离区域视网膜血管迂曲扩张，可见荧光素渗漏，黄斑区荧光素积聚。光学相干断层扫描（OCT）检查：左眼视网膜神经上皮层与色素上皮层之间可见液性暗区，黄斑区神经上皮层增厚，结构紊乱，中心凹形态消失。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。空腹血糖：7.2mmol/L，餐后2小时血糖：9.8mmol/L，糖化血红蛋白：6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，无异常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常参考值范围内。心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线检查：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常。

（五）护理评估

1.身体状况评估：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左眼视力严重下降，仅存手动视力，眼前有黑影遮挡感。无眼痛、眼胀等不适。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.心理状况评估：患者因突然出现视力骤降，担心视力无法恢复，害怕手术风险及术后效果，表现出焦虑、紧张情绪。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，提示轻度焦虑。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及预后等方面的信息。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭关系和睦，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者有一定的社交圈子，但发病后因视力问题暂时减少了社交活动。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与左眼视网膜脱离有关。

2.焦虑与担心视力恢复情况、手术风险及术后效果有关。

3.知识缺乏：缺乏继发性视网膜脱离疾病相关知识、手术前后护理要点及糖尿病、高血压自我管理知识。

4.有受伤的风险与左眼视力严重下降导致视物不清有关。

5.潜在并发症：感染、术后视网膜再次脱离、眼压升高、糖尿病酮症酸中毒等。

6.睡眠形态紊乱与焦虑情绪、对疾病的担忧有关（患者入院后诉夜间偶有入睡困难）。

（二）护理目标

1.患者住院期间视力不再进一步下降，术后视力